KAP视角下老年住院患者跌倒风险风险的影响因素调查问卷

1.
1. 您的年龄： 岁*
*
2.
2. 您的性别：
男
女
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3.
3. 您的文化程度：
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
4. 您正在从事或退休前的职业：
工人
农民/农林渔牧业人员
教师/医务人员等专业技术人员
机关/事业单位工作人员
企业管理人员
个体经营者
家务劳动者
其他(请注明):
*
5.
5. 您家庭的月收入水平（人民币）：
＜3000元
3000-5000元
5001-8000元
8001-10000元
>10000元
不清楚/不便透露
*
6.
6. 您目前住院的科室：
心内科
神经内科
呼吸内科
消化内科
内分泌科
骨科
其他外科
其他（请注明）：
7.
7. 您本次住院天数： 天*
*
8.
8. 您目前患有以下哪些疾病？（可多选）【多选题】
高血压
糖尿病
心脏病（冠心病、心律失常等）
脑卒中/中风后遗症
帕金森病
骨质疏松症
关节炎（膝关节、髋关节等）
视力障碍（白内障、青光眼等）
听力障碍
认知障碍/痴呆
抑郁症/焦虑症
癫痫
其他：
*
9.
9. 您目前是否正在服用以下药物？（可多选）【多选题】
降血压药（如美托洛尔、氨氯地平等）
降血糖药（如二甲双胍、格列类药物等）
镇静安眠药（如地西泮、艾司唑仑等）
抗抑郁药（如氟西汀、文拉法辛等）
抗精神病药（如氯氮平、奋乃静等）
止痛药（如吗啡、曲马多等阿片类药物）
利尿药（如氢氯噻嗪、呋塞米等）
抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸钠等）
其他：
*
10.
10. 您是否有跌倒史？（入院前一年内）
无
有1次
有2次
有3次及以上
*
11.
11. 如有跌倒史，是否造成伤害？
无伤害
轻微擦伤/挫伤
骨折
头部受伤
其他：
*
12.
12. 您目前的活动能力：
可独立行走，无需辅助
需要拐杖/助行器辅助
需要轮椅
需要他人搀扶
长期卧床
*
13.
13. 您是否有以下情况？（可多选）【多选题】
头晕/眩晕
行走不稳
夜间起夜频繁（≥2次/晚）
尿急/尿频
视力模糊
意识不清/精神恍惚
*
14.
14. 入院后，医护人员是否对您进行过系统的跌倒风险告知和宣教：
是，进行过详细告知和宣教
是，但只是简单提醒
否，未进行告知
记不清楚
*
15.
15. 您对目前病房环境（照明、地面防滑、扶手设施、床的高度等）的满意度：
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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