健康睡眠活动启动会问卷

您好！本问卷旨在收集您的睡眠情况及中医症状信息，以便进行中医症候评估。请根据您近期的实际感受，对以下各症状的严重程度进行评定。所有数据仅用于医学研究，我们将严格保密您的个人信息。
1.
姓名：       年龄：岁
民族：族    电话：
身高：cm（厘米）
体重：kg（公斤）
2.
您的性别
男
女
3.
您的婚姻状况：
4.
您现在是否独居？
是
否
5.
你每晚什么时间上床睡觉？（工作/学习日时分，休息日时分）
6.
你有午睡习惯吗？
无
有（如有，填写多少分钟/天）
7.
你一般需要多少时间入睡？
少于10分钟
11-30分钟
31-60分钟
超过60分钟
8.
你近1个月内平均每晚睡几个小时？小时分钟
9.
你认为您得到了足够的睡眠吗？
足够
不足够
10.
最近三个月内，你经历过压力或者应激事件吗？
否
是
11.
你近三个月内有无手术史（不包括浅表皮下手术）？
无
有（若有，简述手术原因及类型）
12.
你是否有药物/食物过敏？
无
有（若有，具体说明过敏原）
13.
你的父母是否有失眠的病史（表现为每周3天以上入睡困难/早醒，并持续3个月）？
否
是（若有，请简要说明疾病类型及患病情况）
14.
你的父母是否有精神疾病的病史（如抑郁障碍、焦虑障碍、双向障碍等）？
否
是（若有，请简要说明疾病类型及患病情况）
*
15.
对下面每一个问题，请您选出近2周以来最符合您睡眠情况的答案。
无轻度中度重度极重度
入睡困难
入睡困难
维持困难
维持困难
早醒
早醒
*
16.
对您当前睡眠模式的满意度
很满意
很不满意
*
17.
您认为您的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如:日间疲劳、处理工作和日常事

务的能力、注意力、记忆力、情绪等)

没有干扰
很多干扰
*
18.
与其他人相比，您的失眠对生活质量的影响程度
没有
很多
*
19.
您对自己当前睡眠问题的担忧/沮丧程度
没有
很多
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