个人健康状况与口腔卫生问卷

一、一般信息
1.姓名:*
2.身份证号:*
*
3.性别
A.男
B.女
4.年龄:岁*
*
5.您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚或同居
C.离婚或分居
D.丧偶
*
6.您的文化程度
A.小学及以下
B.初中
C.高中/中专
D.大专/大学本科
E.硕士及以上
*
7.您的医保支付类型为
A.自费
B.城镇职工医保
C.居民医保
D.新型农村合作医疗
*
8.您目前（或离退休前）所从事的主要是哪方面职业?
A.农林牧鱼劳动者
B.工人
C.行政及管理人员
D.专业技术人员（医生、教师、科技人员）
E.销售及服务工作人员
F.家务
G.私营业主
H.待业/下岗
I.其他或不易分类者
*
9.您或家人目前是否有以下财产和消费?
是否
自家楼房（农村）/五年内新装修单元房(城市)
自家楼房（农村）/五年内新装修单元房(城市)
带抽水马桶的家庭独立卫生间
带抽水马桶的家庭独立卫生间
汽车
汽车
摩托车/其他机动车（如机动车、拖拉机）
摩托车/其他机动车（如机动车、拖拉机）
电脑
电脑
互联网
互联网
智能手机（如微信、QQ等，针对调查对象本人）
智能手机（如微信、QQ等，针对调查对象本人）
五年内曾自费外出旅游度假
五年内曾自费外出旅游度假
*
10.是否吸烟
A.从未吸烟
B.已戒烟
C.是
11.如已戒烟，戒烟多少年?年
12.如目前吸烟，平均每日多少支?支
*
13.是否饮酒
A.否
B.<1杯/周
C.1-2杯/周
D.3-5杯/周
*
14.近一个月户外锻炼频率
A.几乎不去
B.很少去
C.有时会去
D.经常去
E.每天去
*
15.每次锻炼时长
A.<1小时
B.1-2小时
C.2-3小时
D.>3小时
*
16.每一天是否有户外活动
A.没有出门
B.<1小时
C.1-2小时
D.2-3小时
E.>3小时
*
17.近1个月您的睡眠质量
A.非常好
B.尚好
C.不好
D.非常差
18.近1个月，每夜通常实际睡眠小时（不等于卧床时间，有智能手环的以智能手环记录时间为准）。*
*
19.打鼾(S):您的鼾声大吗（高于谈话声或隔着房间门就能听到）?
A.是
B.否
*
20.观察(O):曾经有旁人观察到您在睡眠中有呼吸停止的情况吗?
A.是
B.否
C.不知道
*
21.疲劳(T):您经常在白天感觉疲劳、乏力或困倦吗?
A.是
B.否
*
22.与1年前相比，您出门的次数增加了还是减少了?
A.是
B.否
二、现病史
23.您是否被诊断患有以下疾病?【多选题】
A.高血压
B.血脂异常
C.糖尿病
D.心脏病
E.脑卒中
F.慢性肾功能不全
G.泌尿系统结石
H.慢性支气管炎
I.肺气肿
J.哮喘
K.痛风
L.类风湿性关节炎
M.甲亢
N.胃或十二指肠溃疡
O.帕金森病
P.老年痴呆
Q.抑郁症
R.癫痫
S.贫血
T.其他血液疾病
U.骨折
V.癌症
*
24.除上述疾病外，有无其他重要疾病?
A.是
B.否
25.如有其他重要疾病，请填写疾病名称:
*
26.您是否被诊断过药物过敏?
A.是
B.否
27.如有药物过敏，请填写药物名称:
*
28.目前您是否经常服药?
A.是
B.否
29.如经常服药，请填写药物名称:
*
30.是否有过外伤史?
A.是
B.否
31.如有外伤，外伤部位是
A.头部
B.四肢
C.其他
32.如外伤部位选“其他”，请填写:
*
33.是否曾进行过手术?
A.是
B.否
34.如曾进行过手术，请填写手术名称:
三、口腔卫生习惯
*
35.你的每日刷牙频率为?
A.0次
B.1次
C.2次
D.3次
E.4次及以上
*
36.你是否使用牙线?
A.从不
B.偶尔使用
C.一周<3次
D.一周≥3次
*
37.你进行洁牙的频率为?
A.从不
B.偶尔
C.每年≥1次
*
38.您是否佩戴假牙?
A.是
B.否
*
39.与半年前相比，您现在吃硬的食物有困难吗?
A.是
B.否
*
40.您是否能够吃硬的食物，比如生苹果或腌萝卜?
A.是
B.否
*
41.您是否每年至少看1次牙医（主要指口腔的定期检查保健，非指因口腔疾病就医）?
A.是
B.否
*
42.您最近一个月吃东西（包括喝茶或喝汤）有没有出现呛咳的情况?
A.是
B.否
*
43.您是否经常感觉口干舌燥?
A.是
B.否
六、其他健康状况
44.身高cm，体重Kg*
45.颈围cm*
46.收缩压mmHg，舒张压mmHg*
问卷星提供技术支持
举报