濮阳市油田总医院实习生放假离院离濮信息登记表

近期国内情防控形势严峻复杂，请各位实习生严格遵守疫情防控规定，做好个人日常防护，不准参加聚餐、联欢等活动。
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1.
学校
2.
学校（自联生填写学校全称）
填写学校全称
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3.
姓名
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4.
性别
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5.
身份证号
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6.
本人联系方式
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7.
家人联系方式
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8.
现轮转科室
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9.
现居住地（详细到门牌号）
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10.
是否返乡
是
否
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11.
返乡所在地
省内
省外
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12.
返乡地风险级别
高风险
中风险
低风险
13.
返乡目的地（详细到门牌号）
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14.
离院离濮时间（格式为：×月×日）
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15.
离院离濮方式（火车车次/航班班次/汽车/自驾）
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16.
实习生疫情期间放假承诺书（拍照上传）
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