自免胰腺炎随访问卷

本问卷用于收集自免胰腺炎患者的随访信息，请根据患者实际情况如实填写。
*
1.
访视日期
*
2.
主诉
*
3.
现病史摘要
*
4.
是否诉有腹痛？
是
否
不详
*
11.
是否诉有腹泻？
是
否
不详
*
16.
大便有无脓血？
是
否
不详
*
18.
大便有无油滴？
是
否
不详
*
20.
大便是否有恶臭？
是
否
不详
*
22.
大便中有无不消化食物？
是
否
不详
*
24.
是否诉有腹胀？
是
否
不详
*
26.
是否诉有恶心?
是
否
不详
*
28.
是否诉有呕吐?
是
否
不详
*
30.
是否诉有皮肤巩膜黄染？
是
否
不详
*
32.
是否诉有小便颜色深黄？
是
否
不详
*
34.
是否诉有大便颜色发白？
是
否
不详
*
36.
是否有发热？
是
否
不详
*
41.
其他相关症状
*
42.
是否新发糖尿病？
是
否
不详
*
46.
原有糖尿病是否加重？
是
否
不详
目前糖尿病治疗
*
50.
治疗方案
胰岛素
口服降糖药
其他，请注明
*
51.
通用名
*
52.
是否规律应用
是
否
*
53.
其他相关症状
*
54.
是否有体重下降？
是
否
*
56.
是否有食欲下降？
是
否
*
58.
是否有唾液腺受累？
是
否
不详
*
63.
是否有眶周受累？
是
否
不详
*
72.
是否有耳鼻喉受累？
是
否
不详
*
82.
是否有腰背部疼痛？
是
否
不详
*
85.
是否有下肢水肿？
是
否
不详
*
89.
是否有呼吸系统受累？
是
否
不详
*
96.
是否有泌尿系统受累？
是
否
不详
*
105.
是否有甲状腺受累？
是
否
不详
*
113.
是否有皮疹？
是
否
不详
*
117.
是否有淋巴结受累？
是
否
不详
*
122.
是否有心脏受累？
是
否
不详
*
126.
是否有中枢神经系统受累？
是
否
不详
既往治疗方案
*
130.
既往治疗方案详情
是否
肠内营养
肠内营养
肠外营养
肠外营养
全肠外营养
全肠外营养
特殊饮食方案
特殊饮食方案
生长激素
生长激素
谷氨酰胺
谷氨酰胺
GLP-2激素（如替度鲁肽）
GLP-2激素（如替度鲁肽）
抑制消化液分泌（如质子泵抑制剂(PPIs)、组胺H2受体拮抗剂、生长抑素）
抑制消化液分泌（如质子泵抑制剂(PPIs)、组胺H2受体拮抗剂、生长抑素）
益生菌
益生菌
抗生素
抗生素
止泻药
止泻药
非移植手术
非移植手术
小肠移植手术
小肠移植手术
其他______
其他______
*
131.
既往治疗方案具体信息
肠内营养通用名
肠内营养通用名
肠内营养剂量
肠内营养剂量
肠内营养开始时间
肠内营养开始时间
肠外营养通用名
肠外营养通用名
肠外营养剂量
肠外营养剂量
肠外营养开始时间
肠外营养开始时间
全肠外营养通用名
全肠外营养通用名
全肠外营养剂量
全肠外营养剂量
全肠外营养开始时间
全肠外营养开始时间
特殊饮食方案通用名
特殊饮食方案通用名
特殊饮食方案剂量
特殊饮食方案剂量
特殊饮食方案开始时间
特殊饮食方案开始时间
生长激素通用名
生长激素通用名
生长激素剂量
生长激素剂量
生长激素开始时间
生长激素开始时间
谷氨酰胺通用名
谷氨酰胺通用名
谷氨酰胺剂量
谷氨酰胺剂量
谷氨酰胺开始时间
谷氨酰胺开始时间
GLP-2激素通用名
GLP-2激素通用名
GLP-2激素剂量
GLP-2激素剂量
GLP-2激素开始时间
GLP-2激素开始时间
抑制消化液分泌通用名
抑制消化液分泌通用名
抑制消化液分泌剂量
抑制消化液分泌剂量
抑制消化液分泌开始时间
抑制消化液分泌开始时间
益生菌通用名
益生菌通用名
益生菌剂量
益生菌剂量
益生菌开始时间
益生菌开始时间
抗生素通用名
抗生素通用名
抗生素剂量
抗生素剂量
抗生素开始时间
抗生素开始时间
止泻药通用名
止泻药通用名
止泻药剂量
止泻药剂量
止泻药开始时间
止泻药开始时间
非移植手术通用名
非移植手术通用名
非移植手术剂量
非移植手术剂量
非移植手术开始时间
非移植手术开始时间
小肠移植手术通用名
小肠移植手术通用名
小肠移植手术剂量
小肠移植手术剂量
小肠移植手术开始时间
小肠移植手术开始时间
其他通用名
其他通用名
其他剂量
其他剂量
其他开始时间
其他开始时间
*
132.
身高（m）
*
133.
体重（kg）
*
134.
BMI（kg/m2）
*
135.
是否有浅表淋巴结查体异常？
是
否
不详
*
137.
是否有皮疹查体异常？
是
否
不详
*
139.
是否有颈部查体异常？
是
否
不详
*
141.
是否有唾液腺查体异常？
是
否
不详
*
143.
是否有眼耳鼻喉查体异常？
是
否
不详
*
145.
是否有心肺查体异常？
是
否
不详
*
147.
是否有腹部查体异常？
是
否
不详
*
149.
是否有中枢神经系统查体异常？
是
否
不详
*
151.
是否有水肿查体异常？
是
否
不详
*
153.
备注
血常规检查
*
154.
血常规检查日期
*
155.
血常规检查医院
本院
外院
其他
*
156.
白细胞计数（x10^9/L）
*
157.
白细胞计数参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
158.
嗜酸性粒细胞（x10^9/L）
*
159.
嗜酸性粒细胞参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
160.
血红蛋白HGB（g/L）
*
161.
血红蛋白参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
162.
血小板PLT（x10^9/L）
*
163.
血小板参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
164.
上传血常规检查单
点击上传
*
165.
血常规备注
血生化检查
*
166.
血生化检查日期
*
167.
血生化检查医院
本院
外院
其他
*
168.
谷丙转氨酶（U/L）
*
169.
谷丙转氨酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
170.
谷草转氨酶（U/L）
*
171.
谷草转氨酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
172.
碱性磷酸酶（U/L）
*
173.
碱性磷酸酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
174.
γ-谷氨酰转移酶（U/L）
*
175.
γ-谷氨酰转移酶参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
176.
总胆红素（umol/L）
*
177.
总胆红素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
178.
直接胆红素（umol/L）
*
179.
直接胆红素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
180.
间接胆红素（umol/L）
*
181.
间接胆红素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
182.
白蛋白（Alb）(g/L)
*
183.
白蛋白参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
184.
球蛋白(g/L)
*
185.
球蛋白参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
186.
肌酐（umol/L）
*
187.
肌酐参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
188.
尿素氮（mmol/L）
*
189.
尿素氮参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
190.
血清钾（K ）(mmol/L)
*
191.
血清钾参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
192.
空腹血糖（Glu）(mmol/L)
*
193.
空腹血糖参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
194.
上传血生化检查单
点击上传
*
195.
血生化备注
大便常规+潜血检查
*
196.
大便常规+潜血检查日期
*
197.
大便常规+潜血检查医院
本院
外院
其他
*
198.
粪便潜血（OB）
阴性
阳性
未查
*
199.
粪便白细胞(WBC)（/HPF）
*
200.
粪便红细胞(RBC)（/HPF）
*
201.
脂肪滴
阴性
阳性
未查
*
202.
苏丹III染色
阴性
阳性
未查
*
203.
上传大便常规+潜血检查单
点击上传
*
204.
大便常规+潜血备注
甲功检查
*
205.
甲功检查日期
*
206.
甲功检查医院
本院
外院
其他
*
207.
促甲状腺激素（TSH）(μIU/ml)
*
208.
促甲状腺激素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
209.
游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）(pg/ml)
*
210.
游离三碘甲状腺原氨酸参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
211.
游离甲状腺素（FT4）(ng/ml)
*
212.
游离甲状腺素参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
213.
甲状腺球蛋白抗体（A-Tg）(IU/ml)
*
214.
甲状腺球蛋白抗体参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
215.
甲状腺过氧化物酶抗体（A-TPO）(IU/ml)
*
216.
甲状腺过氧化物酶抗体参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
217.
上传甲功检查单
点击上传
*
218.
甲功备注
炎症指标、Ig检查
*
219.
炎症指标、Ig检查日期
*
220.
炎症指标、Ig检查医院
本院
外院
其他
*
221.
血沉（ESR）(mm/h)
*
222.
血沉参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
223.
超敏C反应蛋白（hsCRP）(mg/L)
*
224.
超敏C反应蛋白参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
225.
补体C3（g/L）
*
226.
补体C3参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
227.
补体C4（g/L）
*
228.
补体C4参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
229.
免疫球蛋白M（IgM）(g/L)
*
230.
免疫球蛋白M参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
231.
免疫球蛋白G（IgG）(g/L)
*
232.
免疫球蛋白G参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
233.
免疫球蛋白A（IgA）(g/L)
*
234.
免疫球蛋白A参考值范围指示
升高
降低
正常
无意义
*
235.
上传炎症指标、Ig检查单
点击上传
*
236.
炎症指标、Ig备注
血清IgG4水平检查
*
237.
血清IgG4水平检查日期
*
238.
血清IgG4水平检查医院
本院
外院
其他
*
239.
血清IgG4水平
*
240.
上传血清IgG4水平检查单
点击上传
*
241.
血清IgG4水平备注
血清IgE水平检查
*
242.
血清IgE水平检查日期
*
243.
血清IgE水平检查医院
本院
外院
其他
*
244.
血清IgE水平
*
245.
上传血清IgE水平检查单
点击上传
*
246.
血清IgE水平备注
自身抗体检查
*
247.
自身抗体检查日期
*
248.
自身抗体检查医院
本院
外院
其他
*
249.
ANA
阴性
阳性
未查
*
250.
ANCA
阴性
阳性
未查
*
251.
SSA
阴性
阳性
未查
*
252.
SSB
阴性
阳性
未查
*
253.
其他阳性自身抗体
阴性
阳性
未查
*
254.
上传自身抗体检查单
点击上传
*
255.
自身抗体备注
腹部CT检查
*
256.
腹部CT检查日期
*
257.
腹部CT检查医院
本院
外院
其他
*
258.
腹部CT是否增强
是
否
*
259.
腹部CT受累情况【多选题】
无
胰腺受累-弥漫型
胰腺受累-肿块型
胰腺受累-腊肠样改变
胰腺受累-包壳样边缘
胰腺受累-胰管受累
胰腺受累-其他
胆管受累
胰周淋巴结肿大
*
260.
腹部CT描述
*
261.
上传腹部CT报告
点击上传
*
262.
腹部CT备注
腹部MRI检查
*
263.
腹部MRI检查日期
*
264.
腹部MRI检查医院
本院
外院
其他
*
265.
腹部MRI是否增强
是
否
*
266.
腹部MRI描述
*
267.
上传腹部MRI报告
点击上传
*
268.
腹部MRI备注
磁共振胰胆管成像(MRCP)检查
*
269.
磁共振胰胆管成像(MRCP)检查日期
*
270.
磁共振胰胆管成像(MRCP)检查医院
本院
外院
其他
*
271.
磁共振胰胆管成像(MRCP)描述
*
272.
上传磁共振胰胆管成像(MRCP)报告
点击上传
*
273.
磁共振胰胆管成像(MRCP)备注
胸部CT检查
*
274.
胸部CT检查日期
*
275.
胸部CT检查医院
本院
外院
其他
*
276.
胸部CT描述
*
277.
上传胸部CT报告
点击上传
*
278.
胸部CT备注
浅表淋巴结B超检查
*
279.
浅表淋巴结B超检查日期
*
280.
浅表淋巴结B超检查医院
本院
外院
其他
*
281.
浅表淋巴结B超描述
*
282.
上传浅表淋巴结B超报告
点击上传
*
283.
浅表淋巴结B超备注
唾液腺B超检查
*
284.
唾液腺B超检查日期
*
285.
唾液腺B超检查医院
本院
外院
其他
*
286.
唾液腺B超描述
*
287.
上传唾液腺B超报告
点击上传
*
288.
唾液腺B超备注
甲状腺B超检查
*
289.
甲状腺B超检查日期
*
290.
甲状腺B超检查医院
本院
外院
其他
*
291.
甲状腺B超描述
*
292.
上传甲状腺B超报告
点击上传
*
293.
甲状腺B超备注
泌尿系B超检查
*
294.
泌尿系B超检查日期
*
295.
泌尿系B超检查医院
本院
外院
其他
*
296.
泌尿系B超描述
*
297.
上传泌尿系B超报告
点击上传
*
298.
泌尿系B超备注
血管B超检查
*
299.
血管B超检查日期
*
300.
血管B超检查医院
本院
外院
其他
*
301.
血管B超描述
*
302.
上传血管B超报告
点击上传
*
303.
血管B超备注
心脏B超检查
*
304.
心脏B超检查日期
*
305.
心脏B超检查医院
本院
外院
其他
*
306.
心脏B超描述
*
307.
上传心脏B超报告
点击上传
*
308.
心脏B超备注
头MRI检查
*
309.
头MRI检查日期
*
310.
头MRI检查医院
本院
外院
其他
*
311.
头MRI是否增强
是
否
*
312.
头MRI描述
*
313.
上传头MRI报告
点击上传
*
314.
头MRI备注
眶周MRI检查
*
315.
眶周MRI检查日期
*
316.
眶周MRI检查医院
本院
外院
其他
*
317.
眶周MRI是否增强
是
否
*
318.
眶周MRI描述
*
319.
上传眶周MRI报告
点击上传
*
320.
眶周MRI备注
鼻窦MRI检查
*
321.
鼻窦MRI检查日期
*
322.
鼻窦MRI检查医院
本院
外院
其他
*
323.
鼻窦MRI是否增强
是
否
*
324.
鼻窦MRI描述
*
325.
上传鼻窦MRI报告
点击上传
*
326.
鼻窦MRI备注
PET/CT检查
*
327.
PET/CT检查日期
*
328.
PET/CT检查医院
本院
外院
其他
*
329.
PET/CT描述
*
330.
上传PET/CT报告
点击上传
*
331.
PET/CT备注
PET/MRI检查
*
332.
PET/MRI检查日期
*
333.
PET/MRI检查医院
本院
外院
其他
*
334.
PET/MRI描述
*
335.
上传PET/MRI报告
点击上传
*
336.
PET/MRI备注
超声内镜检查
*
337.
超声内镜检查日期
*
338.
超声内镜检查医院
本院
外院
其他
*
339.
超声内镜受累部位及异常表现【多选题】
绒毛萎缩褶皱消失明显的裂隙结节样改变扇贝状改变糜烂溃疡幽门螺杆菌感染充血水肿其他（请注明）
食管
食管
胃体
胃体
胃底
胃底
胃窦
胃窦
十二指肠
十二指肠
*
340.
超声内镜描述
*
341.
上传超声内镜报告
点击上传
*
342.
超声内镜备注
超声胃镜下胰腺病变特点描述
*
343.
超声胃镜下胰腺病变检查日期
*
344.
超声胃镜下胰腺病变检查医院
本院
外院
其他
*
345.
超声胃镜下胰腺病变描述
*
346.
上传超声胃镜下胰腺病变报告
点击上传
*
347.
超声胃镜下胰腺病变备注
超声胃镜穿刺检查
*
348.
超声胃镜穿刺检查日期
*
349.
超声胃镜穿刺检查医院
本院
外院
其他
*
350.
超声胃镜穿刺方案
内镜超声引导下细针穿刺抽吸术（FNA）
内镜超声引导下细针穿刺活检术（FNB）
其他
*
351.
是否十二指肠乳头活检
是
否
*
352.
穿刺针型号
*
353.
穿刺部位
*
354.
穿刺针数
*
355.
病理送检
*
356.
超声胃镜穿刺描述
*
357.
上传超声胃镜穿刺报告
点击上传
*
358.
超声胃镜穿刺备注
胃镜检查
*
359.
胃镜检查日期
*
360.
胃镜检查医院
本院
外院
其他
*
361.
胃镜受累部位及异常表现【多选题】
绒毛萎缩褶皱消失明显的裂隙结节样改变扇贝状改变糜烂溃疡幽门螺杆菌感染充血水肿其他（请注明）
食管
食管
胃体
胃体
胃底
胃底
胃窦
胃窦
十二指肠
十二指肠
*
362.
胃镜描述
*
363.
上传胃镜报告
点击上传
*
364.
胃镜备注
结肠镜检查
*
365.
结肠镜检查日期
*
366.
结肠镜检查医院
本院
外院
其他
*
367.
结肠镜受累部位及异常表现【多选题】
绒毛萎缩褶皱消失明显的裂隙结节样改变扇贝状改变糜烂溃疡其他（请注明）
升结肠
升结肠
横结肠
横结肠
降结肠
降结肠
乙状结肠
乙状结肠
直肠
直肠
*
368.
结肠镜描述
*
369.
上传结肠镜报告
点击上传
*
370.
结肠镜备注
胰腺病理检查
*
371.
胰腺病理检查日期
*
372.
胰腺病理检查医院
本院
外院
其他
*
373.
CD38染色
*
374.
IgG染色
*
375.
IgG4染色
*
376.
IgG4/HPF（个）
*
377.
IgG4/IgG（%）
*
378.
是否有席纹状纤维化
是
否
*
379.
是否有闭塞性静脉炎
是
否
*
380.
胰腺病理描述
*
381.
上传胰腺病理报告
点击上传
*
382.
胰腺病理备注
胰腺细胞学检查
*
383.
胰腺细胞学检查日期
*
384.
胰腺细胞学检查医院
本院
外院
其他
*
385.
胰腺细胞学描述
*
386.
上传胰腺细胞学报告
点击上传
*
387.
胰腺细胞学备注
唾液腺病理检查
*
388.
唾液腺病理检查日期
*
389.
唾液腺病理检查医院
本院
外院
其他
*
390.
CD38染色
*
391.
IgG染色
*
392.
IgG4染色
*
393.
IgG4/HPF（个）
*
394.
IgG4/IgG（%）
*
395.
是否有席纹状纤维化
是
否
*
396.
是否有闭塞性静脉炎
是
否
*
397.
唾液腺病理描述
*
398.
上传唾液腺病理报告
点击上传
*
399.
唾液腺病理备注
淋巴结病理检查
*
400.
淋巴结病理检查日期
*
401.
淋巴结病理检查医院
本院
外院
其他
*
402.
CD38染色
*
403.
IgG染色
*
404.
IgG4染色
*
405.
IgG4/HPF（个）
*
406.
IgG4/IgG（%）
*
407.
是否有席纹状纤维化
是
否
*
408.
是否有闭塞性静脉炎
是
否
*
409.
淋巴结病理描述
*
410.
上传淋巴结病理报告
点击上传
*
411.
淋巴结病理备注
目前治疗情况
*
412.
目前治疗方案
是否
止泻药
止泻药
益生菌
益生菌
无麸质饮食
无麸质饮食
糖皮质激素
糖皮质激素
免疫抑制剂
免疫抑制剂
肠内营养
肠内营养
其他（请注明）
其他（请注明）
*
413.
目前治疗方案具体信息
止泻药通用名
止泻药通用名
止泻药剂量
止泻药剂量
止泻药开始时间
止泻药开始时间
益生菌通用名
益生菌通用名
益生菌剂量
益生菌剂量
益生菌开始时间
益生菌开始时间
无麸质饮食通用名
无麸质饮食通用名
无麸质饮食剂量
无麸质饮食剂量
无麸质饮食开始时间
无麸质饮食开始时间
糖皮质激素通用名
糖皮质激素通用名
糖皮质激素剂量
糖皮质激素剂量
糖皮质激素开始时间
糖皮质激素开始时间
免疫抑制剂通用名
免疫抑制剂通用名
免疫抑制剂剂量
免疫抑制剂剂量
免疫抑制剂开始时间
免疫抑制剂开始时间
肠内营养通用名
肠内营养通用名
肠内营养剂量
肠内营养剂量
肠内营养开始时间
肠内营养开始时间
其他通用名
其他通用名
其他剂量
其他剂量
其他开始时间
其他开始时间
后续治疗计划
*
414.
后续治疗方案
是否
止泻药
止泻药
益生菌
益生菌
无麸质饮食
无麸质饮食
糖皮质激素
糖皮质激素
免疫抑制剂
免疫抑制剂
肠内营养
肠内营养
其他（请注明）
其他（请注明）
*
415.
后续治疗方案具体信息
止泻药通用名
止泻药通用名
止泻药剂量
止泻药剂量
止泻药开始时间
止泻药开始时间
益生菌通用名
益生菌通用名
益生菌剂量
益生菌剂量
益生菌开始时间
益生菌开始时间
无麸质饮食通用名
无麸质饮食通用名
无麸质饮食剂量
无麸质饮食剂量
无麸质饮食开始时间
无麸质饮食开始时间
糖皮质激素通用名
糖皮质激素通用名
糖皮质激素剂量
糖皮质激素剂量
糖皮质激素开始时间
糖皮质激素开始时间
免疫抑制剂通用名
免疫抑制剂通用名
免疫抑制剂剂量
免疫抑制剂剂量
免疫抑制剂开始时间
免疫抑制剂开始时间
肠内营养通用名
肠内营养通用名
肠内营养剂量
肠内营养剂量
肠内营养开始时间
肠内营养开始时间
其他通用名
其他通用名
其他剂量
其他剂量
其他开始时间
其他开始时间
*
416.
前期治疗疗效评价
有效
无效
其他
*
417.
是否达研究终点?
是/死亡
否
*
418.
是否继续随访?
是
否
*
420.
出院/门诊医嘱
*
421.
预计下次随访日期
*
422.
备注
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