长期护理服务满意度评价表

定点长护服务机构名称：昌吉市厚德家园老年生活公寓
一、基本信息
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1.
参保人姓名
*
2.
参保人身份证号
*
3.
家属姓名
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4.
家属身份证号
*
5.
与参保人关系
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6.
联系方式
二、问卷内容
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7.
您对该机构总体印象如何
很好(10分)
较好(8分)
一般(5分)
较差(3分)
很差(0分)
8.
对机构总体印象如有不满意,可具体说明
*
9.
您对该机构护理人员的服务态度是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
10.
对护理人员服务态度如有不满意,可具体说明
*
11.
您对该机构提供服务的及时性是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
12.
对服务及时性如有不满意,可具体说明
*
13.
您对该机构护理人员提供的长护服务是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
14.
对长护服务如有不满意,可具体说明
*
15.
请问该机构提供的长护服务是否规范
很规范
较规范
一般
不太规范
不规范
16.
对该机构提供的长护服务规范性如有不满意,可具体说明
*
17.
请问您对该机构服务管理的安全性是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
18.
对服务管理安全性如有不满意,可具体说明
*
19.
请问您对该机构提供的长期护理保险政策咨询/宣传是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
20.
对长期护理保险政策咨询/宣传如有不满意,可具体说明
*
21.
请问您对当前护理服务项目的内容、频次、时长是否清楚
很清楚(10分)
清楚(8分)
一般(5分)
不太清楚(3分)
不清楚(0分)
22.
对护理服务项目的内容、频次、时长如有不清楚,可具体说明
*
23.
请问您对该机构护理服务后的效果(如身体舒适度提升、症状改善等)是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
24.
对护理服务效果如有不满意,可具体说明
*
25.
请问您对该机构处理您提出的意见或投诉的响应速度及结果是否满意
十分满意(10分)
满意(8分)
一般(5分)
不满意(3分)
十分不满意(0分)
26.
对意见或投诉处理如有不满意,可具体说明
三、其他意见
27.
您对该机构的长期护理服务还有其他哪些意见或建议
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