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健康组

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*

1.

姓名

*

2.

年龄

*

3.

联系方式

*

4.

民族

*

5.

职业

*

6.

利手（左/右手）

*

7.

受教育年数（从上学开始算起）

*

8.

月经初潮年龄

*

9.

月经周期

*

10.

是否处于孕期

*

11.

扫描前3天偏头痛是否发作

*

12.

有无镇痛药物滥用史/预防性用药史

*

13.

有无酒精、尼古丁滥用史

*

14.

有无头痛家族史及相关病史

*

15.

既往史（肝炎、肝硬化、糖尿病等）

*

16.

MRI检查禁忌（幽闭恐惧症、体内有金属）

*

17.

个人史（神经系统/精神心理疾病）

9项患者健康问卷(PHQ-9)

0~4分无抑郁症状，5~9分为轻度，10~14分为中度，15分以上为重度

在过去的两周内，以下情况有多频繁？

*

18.

做事时提不起劲或没有兴趣

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

19.

感到心情低落，沮丧或绝望

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

20.

入睡困难，睡不安稳或睡眠过多

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

21.

感觉疲倦或没有活力

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

22.

食欲不振或吃太多

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

23.

觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

24.

对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

25.

动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

*

26.

有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

完全不会

好几天

一半以上的天数

几乎每天

头痛影响测定（HIT-6）评分

≤49分，没有或较小影响（1级）

50-55分，中度影响（2级）

56-59分，明显影响（3级）

≥60分，严重影响（4级）

*

27.

当您头痛的时候，剧烈头痛发生的频率?（）

A 从未

B 很少

C偶尔

D 经常

E 总是

*

28.

第2题: 头痛是否经常会限制您的日常活动?（如家务、工作、上学、社交活动）（）

A 从未

B 很少

C偶尔

D 经常

E 总是

*

29.

第3题:当您头痛的时候，是否想要躺下休息吗?（）

A 从未

B 很少

C偶尔

D 经常

E 总是

*

30.

第4题:在过去4周里，您经常因为头痛觉得太疲惫而不能工作或日常活动吗?（）

A 从未

B 很少

C偶尔

D 经常

E 总是

*

31.

第5题:在过去4周，你经常因为头痛觉得厌烦或恼怒吗?（）

A 从未

B 很少

C偶尔

D 经常

E 总是

*

32.

第6题 :在过去4周里，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心?（）

A 从未

B 很少

C偶尔

D 经常

E 总是

视觉模拟量表（VAS评分）

*

33.

请根据自己的痛觉在线上选择最能反映疼痛程度之处，见下图：

无痛

极痛

0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

偏头痛残疾程度评估问卷（MIDAS）

注：所有损失天数相加得到MIDAS分值

严重程度分为四级：

一级：0-5分

二级：6-10分

三级：11-20分

四级：＞21分

*

34.

1 在过去3个月内，您有多少天由于头痛不能去上班或上学?（）

*

35.

2 在过去3个月内，您有多少天由于头痛部分影响工作或学习（效率下降一半以上）?（）

*

36.

3 在过去3个月内，您有多少天由于头痛不能做家务?（）

*

37.

4 在过去3个月内，您有多少天由于头痛部分影响做家务（效率下降一半以上）?（）

*

38.

5 在过去3个月内，您因为头痛错过探亲访友、聚会、娱乐（如看电视、打牌等类似活动）多少天?（）

7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）

完全不会=0 有过几天=1 一半以上的日子=2 几乎每天=3

结果指标为量表总分，即各项目得分的总和：

0-4分为无具临床意义的焦虑；5-9分为轻度焦虑；10-14分为中度焦虑；≥15分为重度焦虑

在过去的两周内，以下情况有多频繁？

*

39.

感觉紧张、焦虑或烦躁

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

*

40.

不能停止或控制担忧

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

*

41.

对各种各样的事情担忧过多

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

*

42.

很难放松下来

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

*

43.

由于不安而无法静坐

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

*

44.

变得容易烦恼或急躁

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

*

45.

害怕将有可怕的事发生

完全不会

有过几天

一半以上的日子

几乎每天

匹兹堡睡眠质量指数量表

*

46.

近 1 个月，晚上上床睡觉通常在（）点钟

*

47.

近 1 个月，从上床到入睡通常需要

≤ 15min

16~30min

31~60min

≥ 60min

*

48.

近 1 个月，通常早上（）点起床

*

49.

近 1 个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）

近 1 个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

*

50.

入睡困难（ 30min 内不能入睡）

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

51.

夜间易醒或早醒

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

52.

夜间去厕所

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

53.

呼吸不畅

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

54.

咳嗽或鼾声高

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

55.

感觉冷

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

56.

感觉热

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

57.

做噩梦

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

58.

疼痛不适

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

59.

其它影响睡眠的事情如有，请说明

无

＜ 1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

60.

近 1 个月，总的来说，您认为您的睡眠质量:

很好

较好

较差

很差

*

61.

近 1 个月，您用药物催眠的情况:

无

<1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

62.

近 1 个月，您常感到困倦吗?

无

<1 次/周

1~2 次/周

≥ 3 次/周

*

63.

近 1 个月您做事情的精力不足吗?

没有

偶尔有

有时有

经常有

评价对象得分 

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