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成年ASD人士用药及家庭情况调查问卷
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1.
请选择：
一、基本信息
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2.
性别:
*
3.
年龄:
*
4.
确诊孤独症时间:
A.儿童期
B.青春期
C.成年期
*
5.
诊断类型:
A孤独症（自闭症）
B阿斯伯格综合征
C其他发育障碍
D不详
*
*
6.
目前生活状态:
A居家生活
B日间照料/托养
C就业/辅助就业
D其他
*
二、服药情况调查
*
7.
您目前是否在使用药物
是
否（如选“否”，可直接跳至居家照护家庭情况调查）
*
8.
（一）所服用的药物是
【多选题】
精神科药物
神经科药物
内科药物
（二）、用药时间与起点
*
9.
您开始使用相关药物的时间是:
从儿童期开始用药
成年后才开始用药
*
10.
持续用药几年
（三）用药主要原因
*
11.
您用药的主要原因是（可多选）:
【多选题】
并发症（如癫痫、抽动、睡眠障碍、胃肠问题等）
青春期情绪爆发、冲动、易怒
焦虑、抑郁、强迫等情绪问题
行为问题（自伤、攻击、破坏行为）
改善注意力、多动
医生建议用于改善社交/沟通/刻板行为
其他
*
12.
您目前的用药形式是
有规律、长期、每日按时用药
偶尔用药，仅在情绪不稳定/状态差时使用
*
13.
用药方式:
仅口服
注射/其他
*
14.
是否由医生定期调整方案:
是，定期复诊调整
否，自行长期服用没变更
六、用药效果与副作用
*
15.
您认为用药对情绪/行为眠的改善程度:
明显改善
略有改善
无明显效果
感觉变差
*
16.
是否出现明显副作用
有:如嗜睡乏力
体重变化
头晕
反应变慢
无
轻微，可接受
较明显，影响生活
七、其他补充
*
17.
目前主要就诊科室:
精神科
儿科
神经内科
康复科
其他
*
18.
是否同时接受康复/心理/行为干预:
是
否
*
19.
其他需要说明的情况:
*
20.
一、主要照护情况
【多选题】
爷爷奶奶/外公外婆
爸爸妈妈
兄弟姐妹
其他亲属
保姆/护工
其他
*
21.
主要照护人年龄:
30岁以下
30–49岁
50–59岁
60–69岁
70岁以上
*
22.
照护人健康状况:
良好
一般
较差（有慢性病/残疾）
*
23.
每日照护时长:
<4小时
4–8小时
8–12小时
12小时以上
*
24.
照护压力感受:
无压力
轻度
中度
重度
极重
二、家庭经济与就业情况
*
25.
母亲职业:
机关/事业单位
企业职工
自由职业
务农
无业/全职照护
退休
其他
*
*
26.
父亲职业:
机关/事业单位
企业职工
自由职业
务农
无业/全职照护
退休
其他
*
*
27.
家庭年收入（人民币）:
3万以下
3–5万
5–10万
10–15万
15–20万
20万以上
*
28.
是否享受相关补贴/救助:
是（如是，请注明：_）
否
*
三、孤独症人士生活能力与照护需求
*
29.
独立进食:
能
部分需要帮助
完全需要帮助
*
30.
独立穿衣洗漱:
能
部分需要帮助
完全需要帮助
*
31.
独立如厕:
能
部分需要帮助
完全需要帮助
*
32.
独立外出:
能
需陪同
不能外出
*
33.
情绪行为问题:
无
偶尔
经常
严重（自伤/攻击/逃跑等）
*
34.
目前最需要的支持:
生活技能训练
康复训练
心理支持
喘息服务
就业支持
经济补助
其他
*
*
35.
四、家庭需求与建议
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