平遥县汇丰社区居家老年人健康管理调查问卷

针对社区居家老年人，用于前期健康现状调研，适配本健康管理项目
调查单位：山西应用科技学院健康服务与管理专业实习团队
调查地点：平遥县汇丰社区
*
1.
1. 您的性别：
男
女
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2.
2. 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
3. 目前居住情况：
独自居住（空巢/独居）
与配偶同住
与子女同住
其他
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4.
4. 您的文化程度：
文盲/半文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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5.
5. 日常主要照料人：
自己
配偶
子女
保姆/护工
无人照料
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6.
二、饮食与营养状况
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7.
1. 您每日三餐是否规律？
非常规律
基本规律
偶尔不规律
经常不规律
*
8.
2. 您日常饮食口味偏向？
清淡
偏咸
偏油
偏辣
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9.
3. 您每日新鲜蔬菜、水果摄入情况？
每天都吃
经常吃
偶尔吃
几乎不吃
*
10.
4. 您是否存在咀嚼困难、吞咽不适等问题？
完全没有
轻微不适
明显困难
无法正常进食
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11.
5. 您是否会根据自身健康状况调整饮食？
主动调整
听从家人建议
从不调整
不知道如何调整
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12.
三、运动与身体活动状况
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13.
1. 您平时是否进行体育锻炼/肢体活动？
每天锻炼
每周3-5次
每周1-2次
几乎不运动
*
14.
2. 您不运动的主要原因（可多选）：【多选题】
腿脚不便、关节疼痛
害怕跌倒受伤
没有合适场地/器材
无人陪同、不想动
身体虚弱无力
其他
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15.
3. 您日常主要活动方式（可多选）：【多选题】
散步
太极/广场舞
居家简单活动
完全卧床/静坐
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16.
4. 近一年内您是否发生过跌倒？
从未跌倒
跌倒1次
跌倒2次及以上
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17.
5. 您是否了解适合老年人的科学运动方式？
十分了解
了解一点
完全不了解
*
18.
四、慢性病与健康监测情况
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19.
1. 您目前确诊的慢性病（可多选）：【多选题】
无慢性病
高血压
糖尿病
骨关节病/腰腿痛
心脑血管疾病
肠胃疾病
其他
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20.
2. 患有慢性病后，您是否按时规律服药？
严格按时服药
偶尔漏服
经常忘记服药
自行停药/换药
*
21.
3. 您多久测量一次血压/血糖等指标？
每天监测
每周1-2次
每月1-2次
从不监测
*
22.
4. 您是否接受过专业的慢病健康指导？
经常接受
偶尔接受
从未接受
*
23.
5. 身体出现不适时，您的处理方式：
立即去医院
自行买药服用
硬扛、不处理
咨询家人/邻居
*
24.
五、心理状态与社交情况
*
25.
1. 您平时是否会感到孤独、孤单？
从不孤独
偶尔孤独
经常感到孤独
整日情绪低落
*
26.
2. 您日常社交活动情况：
经常和邻里朋友聊天、聚会
偶尔交流
几乎不与人交往
*
27.
3. 您是否存在失眠、多梦、焦虑等情况？
完全没有
偶尔出现
经常出现
*
28.
4. 您是否愿意参加社区组织的老年活动、集体课堂？
非常愿意
愿意尝试
不太愿意
完全不想参加
*
29.
5. 当心情烦闷时，您的倾诉对象：
家人
朋友/邻居
无人倾诉
社区工作人员
*
30.
六、居家照护与服务需求
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31.
1. 日常生活起居（穿衣、洗澡、如厕、做家务）能否自理？
完全自理
部分需要协助
大部分需要照料
完全不能自理
*
32.
2. 您是否需要上门助浴、助餐、保洁等居家服务？
非常需要
有需要但暂时不用
不需要
*
33.
3. 您是否需要陪同就医、代买物品、取药等便民服务？
迫切需要
偶尔需要
不需要
*
34.
4. 若社区开展免费健康体检、健康课堂、中医养生、康复理疗服务，您是否愿意参与？
积极参与
愿意参与
无所谓
不愿参与
*
35.
5. 您希望社区为老年人提供哪些健康服务（可多选）：【多选题】
免费体检、健康监测
饮食/运动专业指导
慢病管理、用药指导
中医推拿、艾灸等养生服务
心理陪伴、情绪疏导
应急呼叫、上门救助
老年文娱、社交活动
康复训练指导
其他
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