关爱儿童·从心出发——幼儿心理健康家庭教育现状调查问卷

尊敬的家长：“三岁看小，七岁看老”，可见3-6岁幼儿期是一个人性格品质形成的关键期，因而幼儿心理健康教育至关重要，希望家长朋友们积极配合如实填写。本问卷只用于调查分析，我园以此为依据，选择对应的心理健康课程开展课堂教育，请您放心填写。感谢您的支持与合作！
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1.
幼儿所在班级
小一班
小二班
中一班
中二班
中三班
大一班
大二班
大三班
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2.
幼儿姓名
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3.
幼儿性别
男
女
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4.
幼儿年龄
3岁及以下
4岁
5岁
6岁及以上
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5.
您是孩子的
父亲
母亲
祖辈
其他
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6.
您平时是否关注孩子的情绪与心理变化
从不关注
偶尔关注
经常关注
时刻关注
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7.
您认为孩子目前心理状态整体属于
良好，无异常
一般，需稍加关注
偏差，需要专业心理疏导
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8.
您认为家庭教育对孩子心理影响大吗
非常小
比较小
一般
比较大
非常大
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9.
您的孩子是否有以下多动/注意力不集中表现【多选题】
坐不住、爱跑动
注意力易分散
情绪易冲动
无此表现
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10.
您的孩子是否出现焦虑情绪【多选题】
怕陌生环境/人
紧张、爱哭
睡眠不安
无此表现
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11.
您的孩子是否有以下行为问题【多选题】
吮手指/咬指甲
尿频/尿床
说谎
攻击/推人
口吃
无
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12.
孩子遇到不开心时，会主动向您表达吗
从不
偶尔
经常
总是
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13.
您平时与孩子沟通的状态是
居高临下、命令式
平等倾听、耐心沟通
没时间沟通
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14.
您是否会强迫孩子做力所不能及的事
经常
偶尔
从不
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15.
您是否会过度满足/贿赂孩子
经常
偶尔
从不
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16.
当孩子情绪不好时，会不会动手破坏环境或者伤害自己或者他人？
会
不会
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17.
您对孩子心理健康还有其他需要说明的情况：
问卷星提供技术支持
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