甲状腺肿瘤术后碘131治疗期患者癌症复发恐惧调查问卷

您好!首先衷心感谢您在百忙之中抽出时间参与本次问卷调查。为深入了解您在康复情况,精准评估您的主观感受,为后续提供更具针对性的健康管理和心理支持服务提供科学依据,我们特开展本次调查。量表旨在了解您对自身所获得社会支持的主观感受,所有答案无对错之分,请您根据自身真实体验如实填写,填写结果将严格保密,仅用于医疗评估及相关研究,绝不泄露您的个人隐私。问卷填写无需过度思考,全程约10-20分钟,所有条目请务必如实、完整填写,切勿遗漏,根据实际填写“✓”。若有不理解的地方,可随时向现场医护人员咨询。感谢您的理解、支持与配合,祝您身体健康、早日康复!
一、患者一般资料
*
1.
年龄
请填写具体数字,单位:岁
*
2.
性别
*
3.
医保类型
职工医保
城乡居民医保
商业医保
公费医疗
无医保
其他
*
4.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专
本科
硕士及以上
*
5.
职业状态
在职
退休
无业
失业
学生
务农
其他
*
6.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
其他
*
7.
子女人数
无子女填0,有子女填具体数量,单位:人
*
8.
家庭人均月收入
1000元及以下
1001-3000元
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001元及以上
不详
*
9.
病理类型
如:腺癌、鳞癌、鳞腺癌等,可由医护人员协助填写
乳头状甲状腺癌
滤泡状甲状腺癌
甲状腺髓样癌
未分化癌
不详
*
10.
病理分期
Ⅰ期
Ⅱ期
Ⅲ期
Ⅳ期
不详
*
11.
癌症治疗方式【多选题】
手术治疗
化疗
放疗
靶向治疗
免疫治疗
内分泌治疗
姑息治疗
未接受治疗
其他
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12.
有无复发或转移
*
15.
是否定期复查
偶尔复查
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