河池市职业教育中心学校
防范校园暴力与学生欺凌
调查问卷

1.是否因为身体条件（缺陷）、家庭背景或学习成绩等原因感觉处于弱势或者特殊地位？[单选题]

2.是否为留守儿童[单选题](根据中国民政部等部门的界定，留守儿童是指:父母双方外出务工连续3个月以上，或父母一方外出务工另一方无监护能力，留在户籍地家乡，由祖辈、亲属、朋友或自我照料的未满16周岁的未成年人。)

3.家庭情况（离异/重组/单亲/孤儿/寄养/收养/其他）[单选题]

4. 你是否曾经遭受过校园欺凌？[单选题]

5. 你是否正在遭受校园欺凌？[单选题]

6.如正在遭受校园欺凌，请简要填写事件情况(如果没有就填“无”）：[填空题]

7.是否被校外黑恶势力胁迫、唆使、利用或者被欺凌？[单选题]

8.目前是否有矛盾纠纷？请简要填写情况（人员信息，涉及问题等），我们将竭力帮助您解决问题。(如果没有就填“无”）：[填空题]

9.您认为学校应该加强哪些方面来预防校园欺凌？[多选题]

10.您是否知道学校的校园欺凌举报渠道？如校园报警电话0778-2291110，举报箱设在立德楼保卫处2办公室旁等[单选题]

11.校园欺凌建议及线索举报（大家可以如实提供，消除校园欺凌靠大家，保护你我他！）。[填空题]