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中学生学习基础调查
录音中...
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1.
基本信息：
姓名：
姓名：
班级：
班级：
父母教育程度:
父母教育程度:
主要负责孩子学习教育人
主要负责孩子学习教育人
性别
性别
年龄
年龄
填表日期
填表日期
*
2.
写作业时间
30分钟以内
30分钟-1小时
1-1.5小时
1.5-2小时
2小时-3小时
3-4小时
*
3.
测试题完成情况
全部完成，正确率≥90%
全部完成，正确率70%-89%
完成80%以上，正确率50%-69%
完成不足80%，正确率＜50%错题数量
*
4.
听课状态
全程专注，积极回应老师
基本专注，偶尔走神（1-2次）
经常走神（3次以上）
注意力涣散，频繁做小动作
*
5.
上课是否做笔记
是
否
*
6.
上课吸收率
90%以上（能复述全部重点）
70%-89%（能复述大部分重点）
50%-69%（能复述部分重点）
＜50%（基本没掌握重点）
*
7.
课后作业完成百分比
*
8.
提前预习情况
每天预习（15-30分钟）
课前一天预习
偶尔预习（每周1-2次）
从不预习预习方式
通读课本
尝试做课后习题
*
9.
同学互动情况
积极参与小组讨论，主动交流学习
能配合同学，被动参与互动
很少与同学交流学习
不参与同学互动，孤立学习
*
10.
是否主动向同学请教/帮助同学
经常
偶尔
从不
*
11.
孩子学习优势
强语言表达佳，阅读写作能力突出专注力较好，能独立完成作业学习态
逻辑思维好，数理理解能力强
语言表达佳，阅读写作能力突出
专注力较好，能独立完成作业
学习态度积极，自律性强
好奇心强，乐于探索新知识
*
12.
孩子学习短板
注意力不集中，易分心
作业拖沓，效率低下
基础薄弱，知识点漏洞多
缺乏自信，害怕难题
厌学情绪明显，抵触学习
粗心马虎，失误较多
缺乏学习方法，不会规划
*
13.
家庭氛围与学习空间
安静整洁，有独立书房 / 书桌
环境一般，偶尔有干扰
家庭氛围和睦，支持孩子学习
家庭氛围一般，较少干预
家庭氛围紧张，易影响孩子情绪
*
14.
亲子沟通频率
每天主动沟通，交流顺畅
每周 2-3 次，有基本交流
偶尔沟通，多为学习督促
很少沟通，孩子不愿交流
沟通易争吵，关系紧张
*
15.
家长最担忧的问题
【多选题】
学习成绩下滑
沉迷手机、电子产品
情绪不稳定，焦虑 / 叛逆
人际交往困难，不合群
缺乏自信，自卑敏感
作息紊乱，身心健康问题
学习动力不足，没有目标
*
16.
希望学校 / 老师提供的帮助
【多选题】
及时反馈孩子在校表现
针对性学习辅导与方法指导
关注孩子心理状态，进行疏导
多鼓励表扬，提升孩子自信
组织亲子活动，改善亲子关系
开展学习习惯、时间管理课程
加强行为规范与纪律引导
*
17.
家长后续配合计划
【多选题】
每天陪伴学习，监督作业完成
改善家庭环境，减少电子产品干扰
增加亲子沟通，关注情绪变化
配合老师要求，及时家校联动
培养孩子作息与学习习惯
鼓励孩子参与运动与兴趣活动
主动学习家庭教育知识，科学引导
*
18.
家长后续配合计划
【多选题】
每天陪伴学习，监督作业完成
改善家庭环境，减少电子产品干扰
增加亲子沟通，关注情绪变化
配合老师要求，及时家校联动
培养孩子作息与学习习惯
鼓励孩子参与运动与兴趣活动
主动学习家庭教育知识，科学引导
*
19.
师生关系
【多选题】
关系融洽，喜欢任课老师，愿意主动交流
比较尊重老师，能正常沟通，听从管教
一般，只在课堂上交流，私下很少互动
听从管教一般，只在课堂上交流，私下很少互动
偶尔与老师产生矛盾，存在抵触情绪
对老师不信任，不愿沟通，关系紧张
经常被老师批评，自信心受影响
*
20.
是否有欺凌
从未经历过欺凌，也未参与欺凌他人
偶尔被同学起外号、开玩笑，无实质性伤害
经常被嘲笑、孤立、故意排挤
遭受过肢体推搡、打骂等身体欺凌被勒索财物、威胁恐吓
被勒索财物、威胁恐吓
在网络上被造谣、辱骂、曝光隐私
曾参与或起哄欺凌过其他同学
*
21.
是否参加课外班
是
否
*
22.
课外班数量
1
2
3
4
4门以上
*
23.
课外班类型
学科辅导
兴趣爱好
两者都有
*
24.
课外班是否补充短板
完全补充，效果显著
部分补充，效果一般
未补充，效果不佳
与短板无关
*
25.
孩子对课外班的接受度
主动接受，积极参与
被动接受，配合参与
抵触情绪，不愿参与
*
26.
近半年变故记录
近半年无明显重大变故
家庭成员生病、住院或重大健康问题
亲人离世（直系亲属 / 关系亲密长辈）
父母 / 监护人工作变动、失业、收入大幅下降
家庭搬迁、转学、更换生活环境
父母关系不和、争吵频繁或离异
家中新增弟妹 / 家人外出务工长期不在家
孩子自身遭遇意外受伤、重大疾病
其他重大应激事件
*
27.
家庭环境
单亲
重组
原核心家庭
父母关系
*
28.
是否留守儿童
是
否
*
29.
重大生活事件
【多选题】
无明显重大生活事件
家庭成员患重大疾病或长期住院
直系亲属或亲密家人离世
父母离异、分居或家庭关系破裂
家庭经济状况明显变差（失业、负债等）
搬家、转学、更换班级或长期离开熟悉环境
父母长期外出务工，缺少陪伴
自身遭遇意外受伤、手术或重大疾病
经历校园欺凌、暴力或严重人际冲突
遭受惊吓、恐吓等应激性事件
家庭内部长期争吵、关系紧张
其他对心理影响较大的突发事件
*
30.
生理健康/发育问题
【多选题】
身体健康，无明显不适，精力充沛
经常疲劳、嗜睡，注意力难以集中
睡眠质量差，入睡困难、多梦或易惊醒
食欲不振或暴饮暴食，体重明显变化
经常头痛、头晕、腹痛等躯体不适
视力 明显下降，影响学习生活
听力显下降，影响学习生活
存在运动发育迟缓、协调性较差
青春期发育过早或过晚，产生心理困扰
有慢性疾病，需长期服药或治疗
体质较弱，易感冒生病
*
31.
交友情况
【多选题】
性格开朗，主动交友，在班级中受欢迎
有固定玩伴，能正常融入集体活动
朋友较少，多为被动交往，不主动社交
性格内向，喜欢独处，不太适应集体
与同学相处不和谐，常发生矛盾冲突
存在被孤立、排斥、忽视的情况
害怕社交，不敢主动与人交流
仅与少数人亲近，不愿参与班级活动
社交自信，能处理好同学间矛盾
*
32.
学业历史
【多选题】
成绩一直稳定优秀，学习状态良好
成绩中上，偶有波动，整体较稳定
成绩中等，无明显进步或退步
成绩近期明显下滑，学习吃力
基础薄弱，长期学习困难
曾留级、休学或转学导致学业断层
偏科严重，部分科目突出、部分极差
学习态度转变明显，由积极变消极
*
33.
优势科目
【多选题】
语文
数学
英语
道德与法治 / 政治
历史
地理
物理
化学
生物
音乐 / 美术
体育
信息技术
*
34.
薄弱科目（
【多选题】
语文
数学
英语
道德与法治 / 政治
历史
地理
物理
化学
生物
无明显薄弱科目
*
35.
偏科情况
无偏科，各科发展均衡
轻微偏科，个别科目稍弱
明显偏科，文理差异较大
严重偏科，部分科目差距悬殊
*
36.
学每日电子屏幕总使用时间
少于 1 小时
1～2 小时
2～3 小时
3～4 小时
4 小时以上
*
37.
屏幕使用主要用途
以学习为主（查资料、上网课、做作业），娱乐很少
学习与娱乐各占一半
以娱乐为主（刷视频、玩游戏、聊天），学习较少
几乎全部用于娱乐，极少用于学习
*
38.
孩子是否有明确的学习目标
目标非常清晰，知道自己要努力的方向并主动执行
有大致目标，但不够具体，偶尔能坚持
目标模糊， 大多数听从家长和老师安排
没有学习目标，对未来没有想法
抵触设定目标，认为学习是被迫完成的任务
*
39.
孩子是否有厌学情绪
完全没有
偶尔有（每周1-2次）
经常有
严重厌学
*
40.
每天睡眠时间
10 小时及以上
9～10 小时
8～9 小时
7～8 小时
6～7 小时
不足 6 小时
41.
语文考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
42.
数学考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
43.
英语考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
44.
信息科学考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）信息
45.
物理考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
46.
化学考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
47.
政治考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
48.
历史考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
49.
生物考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
50.
美术考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
51.
音乐考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
52.
劳动技术考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
53.
体育考试科目：
考试分数：
分 班级排名：
名（共
人）发挥正常
发挥超常
发挥失常（原因：
）
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