武汉市第六医院肾友会报名登记

各位肾友您好！本次调查旨在提前收集您的相关信息，以便为您安排内瘘筛查和干体重评估，节省大家现场报名排队等候的时间。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！
*
1.
姓名
*
2.
身份证号
*
3.
手机号
*
4.
性别
男
女
*
5.
年龄
*
6.
是否本院透析患者
是
否
*
8.
透析年限
<1年
1-3年
3-5年
5-10年
>10年
*
9.
是否需要做内瘘筛查
是
否
*
10.
是否需要做干体重评估
是
否
*
11.
紧急联系人姓名
*
12.
紧急联系人电话
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13.
家属陪同人数
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14.
今日身体状况
良好
一般
不适
*
15.
备注（行动不便、特殊需求等）
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