儿童青少年1型糖尿病合并肥胖症中医护理相关调查问卷

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1. 性别:
男
女
2. 年龄:岁（填写具体年龄，需在10-18岁范围内）*
3. 病程:年（从确诊1型糖尿病开始计算）*
4. 身高:cm（填写具体数值）*
5. 体重:kg（填写具体数值）*
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7. 家庭居住地:
城市
农村
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8. 监护人文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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1. 是否了解中医护理手段（如穴位贴敷、耳穴压豆、推拿、食疗等）:
非常了解
了解
不太了解
完全不了解
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2. 是否接受过中医护理干预:
是
否（若选“否”，跳转至第7题）
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3. 接受过的中医护理手段（可多选）:【多选题】
穴位贴敷
耳穴压豆
推拿按摩
食疗调理
中药内服
针灸
其他
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4. 中医护理干预频率:
每天1次
每周2-3次
每周1次
每月2-3次
其他
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5. 选择中医护理的主要原因（可多选）:【多选题】
医生推荐
亲友推荐
自身意愿
副作用小
效果显著
其他
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6. 不接受中医护理的主要顾虑（可多选）:【多选题】
不了解效果
操作不便
担心副作用
费用问题
其他
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7. 愿意尝试的中医护理手段（可多选）:【多选题】
穴位贴敷
耳穴压豆
推拿按摩
食疗调理
中药内服
针灸
传统功法指导
其他
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8. 希望中医护理干预的实施场景（可多选）【多选题】
医院门诊
居家（需专业指导）
社区卫生服务中心
其他
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9.日常胰岛素使用方式（可多选）:【多选题】
多次皮下注射
胰岛素泵
其他
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10. 每周运动频率:
无运动
1-2次
3-4次
5次及以上
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11. 每次运动时长:
30分钟以内
30-60分钟
60分钟以上
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12. 主要运动类型（可多选）:【多选题】
散步
慢跑
游泳
球类运动
传统功法（八段锦、五禽戏等）
其他
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13. 作息规律情况:
非常规律（固定作息时间）
基本规律
不规律（经常熬夜）
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14. 每日睡眠时间:
6小时以下
6-8小时
8小时以上
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15. 情绪状态（可多选）：

【多选题】
开朗乐观
偶尔焦虑
经常焦虑
偶尔抑郁
经常抑郁
其他
1. 近3个月平均空腹血糖值:mmol/L*
2. 近3个月平均餐后2小时血糖值:mmol/L*
3. 近6个月糖化血红蛋白（HbA1c）数值:%*
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4. 是否出现过糖尿病相关并发症:【多选题】
无
糖尿病酮症酸中毒
视网膜病变
肾病
神经病变
其他
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5. 对中医护理干预效果的满意度:
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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6. 希望通过中医护理改善的问题（可多选）:【多选题】
血糖控制
体重管理
食欲调节
体质增强
并发症预防
其他
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7. 对中医食疗方案的需求:
希望获得个性化食谱
希望了解食材搭配原则
希望知道禁忌食材
无需求
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8. 对中医护理指导方式的偏好（可多选）:【多选题】
线下一对一指导
线上视频指导
图文手册指导
其他
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1. 日常饮食中主食类型（可多选）:【多选题】
米饭
面条
馒头
杂粮（玉米、小米等）
其他
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2. 每日进食蔬菜种类数量:
1-2种
3-4种
5种及以上
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3. 每日进食水果种类数量:
0种
1-2种
3种及以上
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4. 是否经常食用甜食（如糖果、蛋糕、含糖饮料等）:
每天
每周3-5次
每周1-2次
很少
从不
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5. 每日饮水量:
500ml以下
500-1000ml
1000-1500ml
1500ml以上
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6. 能接受的中医护理干预费用范围（每月）:
100元以下
100-300元
300-500元
500元以上
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1. 确诊1型糖尿病的主要依据（可多选）:【多选题】
临床症状（多饮、多尿、多食、体重下降）
血糖检测
自身抗体检测
其他
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2. 是否明确中医体质分型（可多选）:【多选题】
痰湿质
气虚质
阴虚质
脾虚质
未检测过
其他
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3. 日常胰岛素使用方式（可多选）:【多选题】
多次皮下注射
胰岛素泵
其他
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