2021年琼海市嘉积第二中学学生心理健康普查（高一年级）

     亲爱的同学们：
     这是一份了解大家开学以来心理状态的心理健康普查问卷，请大家在静心、独立完成这份问卷，填写问卷时请不要中断，也无需思考过多，根据你最真实的情况和感受进行填写。问题的回答没有对错之分，您的回答将被严格保密，请你放心填写。
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1、姓名
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2、性别
男
女
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3、年龄
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4、班级：       班
填写阿拉伯数字
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5、户籍
乡村
城镇
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6、家庭成员情况
双亲家庭
重组家庭（再婚家庭）
单亲家庭
孤儿
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7、你的父母有几个孩子
1个
2个
3个
4个及以上
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8、你在父母的孩子中排行第几
第一
第二
第三
第四及其他
第二部分问卷:接下来的问题是调查你开学以来的心情和感受的，不是测验智力和学习能力，与学习成绩无关。答案也没有好坏之分，请按照你平时所想的如实回答。难以决定时，请选择与你最接近的答案。你的回答将被保密。
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在过去的两周里，你在生活中出现以下表现的频率有多少？
没有有少几天一半时间以上几乎天天
1.做事提不起劲或没有兴趣
1.做事提不起劲或没有兴趣
2.感到心情低落，沮丧或绝望
2.感到心情低落，沮丧或绝望
3.入睡困难、睡得不安或睡得过多
3.入睡困难、睡得不安或睡得过多
4.感到疲倦或没有活力
4.感到疲倦或没有活力
5.食欲不振或吃太多
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
6.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
7.对事物专注有困难
7.对事物专注有困难
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或变得比往日更烦躁、坐立不安
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或变得比往日更烦躁、坐立不安
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
9.有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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以下部分是为了了解你在学校及生活的一般情况
很不符合有点不符合一般有点符合很符合
1.我觉得家里的氛围很温暖，并能从家庭获得支持
1.我觉得家里的氛围很温暖，并能从家庭获得支持
2.我有一些亲密、要好的朋友
2.我有一些亲密、要好的朋友
3.遇到困难时，身边有人会给我提供帮助和支持
3.遇到困难时，身边有人会给我提供帮助和支持
4.我从来没有说过谎
4.我从来没有说过谎
5.我觉得自己的生活总体来说充满希望
5.我觉得自己的生活总体来说充满希望
6.遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
6.遇到难解决的困难时，我会主动寻求帮助
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1、你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课?
A 是
B 否
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2、老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安?
A 是
B 否
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3、你是否一听说“要考试”心里就紧张。
A 是
B 否
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4、你考试成绩不好时，心里是否感到不快。
A 是
B 否
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5、你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
A 是
B 否
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6、考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑?
A 是
B 否
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7、你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下?
A 是
B 否
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8、你是否一遇到考试，就担心会考坏?
A 是
B 否
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9、你是否希望考试能顺利通过?
A 是
B 否
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10、你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务?
A 是
B 否
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11、你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错?
A 是
B 否
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12、你是否认为学校里得到的学习成绩对自己的用处不大?
A 是
B 否
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13、你是否认为你比别人更担心学习?
A 是
B 否
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14、你是否做过考试考坏了的梦?
A 是
B 否
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15、你是否做过因学习成绩不好时而被爸爸妈妈或老师训斥的梦?
A 是
B 否
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