永兴镇平和村城乡社区治理 “创特色” 项目老年人服务需求调查问卷

尊敬的村民朋友：

您好！为精准对接老年群体需求，优化平和村 “创特色” 项目服务内容，打造更贴合实际的老年服务体系，我们特开展本次问卷调查。本次调查实行匿名制，所有信息仅用于项目规划与服务优化，恳请您根据自身情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
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1.
1.您的性别：
A. 男
B. 女
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2.
2.您的年龄：
A. 60-65 岁
B. 66-70 岁
C. 71-75 岁
D. 76 岁及以上
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3.
3.您的居住情况：
A. 与子女同住
B. 与配偶同住
C. 独居
D. 其他
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4.
4.您的身体状况：
A. 健康，无重大疾病
B. 患有高血压、糖尿病等慢性病
C. 行动不便，需他人照料
D. 其他
二、服务需求调查
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5.
1.您是否希望使用村内 150 平方米老年服务场地（铂金华府小区内）？
A. 非常希望
B. 偶尔使用
C. 不需要
D. 不确定
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6.
2.您最需要的功能区域（多选题）：【多选题】
A. 老年学堂（学习课程、技能培训）
B. 休闲娱乐区（棋牌、书法等）
C. 健身区（适配老年人的健身器材）
D. 公益服务区（理发、义诊等）
E. 交流区（聊天、茶话会等）
F. 其他
*
7.
3.您对场地设施的特殊需求（多选题）【多选题】
A. 防滑地砖
B. 扶手（走廊、卫生间）
C. 放大版标识牌
D. 舒适座椅
E. 其他
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8.
1.您是否愿意参加 “老年学堂” 课程？
A. 非常愿意
B. 偶尔参加
C. 不愿意
D. 不确定
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9.
2.您最感兴趣的课程类型（可多选）：【多选题】
A. 健康养生（慢性病管理、养生常识）
B. 手工制作（剪纸、书法等）
C. 智能手机使用（微信、网上缴费等）
D. 防诈知识
E. 法律法规
F. 其他
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10.
3.您希望的课程频率：
A. 每周 1 次
B. 每两周 1 次
C. 每月 1 次
D. 其他
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11.
4.您希望的课程时长：
A. 1 小时以内
B. 1-1.5 小时
C. 1.5-2 小时
D. 其他
*
12.
1.您是否愿意参加村内组织的文体活动？
A. 非常愿意
B. 偶尔参加
C. 不愿意
D. 不确定
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13.
2.您最感兴趣的文体活动（可多选）：【多选题】
A. 趣味运动会
B. 书法 / 绘画展览
C. 舞蹈 / 合唱活动
D. 节日主题活动（端午、中秋等）
E. 邻里茶话会
F. 其他
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14.
3.您希望的活动频率：
A. 每月 1 次
B. 每两个月 1 次
C. 每季度 1 次
D. 其他
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15.
1.您是否需要村内提供健康相关服务？
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
D. 不确定
*
16.
2.您最需要的健康服务（可多选）：【多选题】
A. 免费健康检查
B. 慢性病咨询
C. 养生讲座
D. 义诊服务
E. 心理健康疏导
F. 其他
*
17.
3.您希望的健康服务频率：
A. 每月 1 次
B. 每两个月 1 次
C. 每季度 1 次
D. 其他
E. 手机使用指导
F. 其他
*
18.
1.您是否需要日常生活辅助服务？
A. 非常需要
B. 偶尔需要
C. 不需要
D. 不确定
*
19.
2.您最需要的辅助服务（可多选）：【多选题】
A. 上门理发
B. 购物代办
C. 家务协助
D. 就医陪同
E. 手机使用指导
F. 其他
三、意见与建议
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20.
1.您对平和村 “创特色” 项目（老年服务相关）还有其他需求或建议吗？
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21.
1.您希望通过哪些渠道获取项目活动通知（多选题）？【多选题】
A. 村公告栏
B. 村干部 / 志愿者通知
C. 微信群
D. 电话通知
E. 其他
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