空巢老人消极情绪现状调查问卷

尊敬的老人：
您好！本次调查为学术研究使用，所有信息仅用于数据分析，严格保密，不记名、不对外公开。请您根据自身真实情况填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
*
3.
您的文化程度：
小学以下
小学
初中
高中及以上
*
4.
婚姻状况：
在婚
丧偶
离异
未婚
*
5.
居住情况：
独居
与配偶同住
其他
*
6.
户籍类型：
城镇
农村
*
7.
月均收入：
1200元以下
1200-3000元
3000元以上
*
8.
健康状况：
健康
一般慢性病
多种慢性病
失能/半失能
9.
家中有无护工照料：*
*
10.
子女是否在本地：
是
否
*
11.
子女探望频率：
每周1次及以上
每月2-3次
每月1次及以下
几乎不探望
*
12.
与子女联系方式：
仅电话/微信
经常见面
很少联系
二、消极情绪状况（请根据近两周感受选择）
*
13.
我不想出门，不想与人交流
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
14.
我经常感到孤独、心里空落落
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
15.
我情绪低落，对什么事都提不起兴趣
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
16.
我觉得自己没用，是家人的负担
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
17.
我觉得生活没有意义
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
18.
我容易心烦、紧张、坐立不安
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
19.
我担心自己身体变差、给子女添麻烦
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
*
20.
我入睡困难、睡眠浅、早醒
从未如此
偶尔如此
经常如此
总是如此
三、社会支持与社交状况
*
21.
我能经常参与社区活动（文体、娱乐等）
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
22.
遇到烦心事，我会找人倾诉
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
23.
子女能理解我的情绪、给予安慰
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
24.
社区经常关心我的生活与情绪
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
25.
邻里之间经常互相帮助、聊天
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
26.
我在社区有熟悉的朋友
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
27.
我愿意接受社区提供的心理/情绪帮助
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
*
28.
我感觉自己被社区接纳、有归属感
完全不符合
不太符合
一般
比较符合
完全符合
四、社区服务需求与评价
*
29.
您是否接受过社区社工/志愿者的情绪疏导服务？
是
否
*
30.
您最需要的服务（可多选）：【多选题】
上门陪伴聊天
心理健康讲座
兴趣小组（书法/舞蹈/棋牌）
健康体检/指导
情绪一对一疏导
节日慰问
其他
*
31.
您对现有社区情绪疏导服务满意度：
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
32.
您认为社区情绪疏导服务最需要改进的地方：
问卷到此结束，再次感谢您！
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