小二班幼儿“三率”预防家庭教育情况调查问卷

尊敬的家长:您好！为全面了解本班幼儿假日期间近视、龋齿、肥胖预防的家庭落实情况，精准优化家园共育健康指导策略，特开展本次问卷调查。本次问卷所有数据仅用于班级教育教学工作分析，恳请您根据孩子的实际情况如实作答，感谢您的配合与支持！
1. 幼儿姓名:*
一、近视预防相关情况
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1. 孩子假日期间平均每天使用电子产品（电视、平板、手机、电脑等）的时长?:单选
A. 少于30分钟
B. 30分钟-1小时
C. 1-2小时
D. 2小时以上
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2. 假日期间，您每天会带领孩子进行户外自然光活动的时长?:单选
A. 不少于2小时
B. 1-2小时
C. 30分钟-1小时
D. 少于30分钟
E. 几乎没有
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3. 孩子日常用眼是否有以下不良习惯?:多选【多选题】
A. 躺着/趴着看书、看电子产品
B. 近距离看屏幕/书籍
C. 长时间盯着一处不休息
D. 在光线过亮/过暗的地方用眼
E. 无以上不良习惯
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4. 您是否定期带孩子检查视力?:单选
A. 每3-6个月一次
B. 每年一次
C. 从未检查过
D. 仅发现问题时检查
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5. 孩子目前的视力情况?:单选
A. 双眼视力正常
B. 单眼轻微近视/散光
C. 双眼轻微近视/散光
D. 近视/散光需配镜矫正
二、龋齿预防相关情况
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1. 孩子假日期间每天刷牙的次数?:单选
A. 早晚各1次，饭后漱口
B. 仅早上刷牙
C. 仅晚上刷牙
D. 偶尔刷牙
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2. 孩子刷牙时是否能独立完成，且刷牙时长达到2-3分钟?:单选
A. 能独立完成，时长达标
B. 需家长协助，时长达标
C. 需家长协助，时长不足1分钟
D. 随便刷几下，无时间概念
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3. 假日期间，孩子每天吃甜食/含糖零食（糖果、蛋糕、含糖饮料等）的频率?:单选
A. 几乎不吃
B. 1-2次/天，少量
C. 3-4次/天
D. 随时吃，无节制
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4. 您是否会帮助孩子清洁牙缝、牙龈等刷牙易忽略的部位?:单选
A. 每天都会
B. 偶尔会
C. 从未做过
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5. 孩子目前的牙齿情况?:多选【多选题】
A. 牙齿健康，无异常
B. 有龋齿/蛀牙
C. 牙齿发黄/有牙菌斑
D. 牙龈偶尔红肿
E. 乳牙滞留/萌出异常
F. 其他
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6. 若上题选择“其他”，请补充具体情况:
三、肥胖预防相关情况
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1. 孩子假日期间的饮食规律?:单选
A. 三餐定时定量，不挑食不偏食
B. 三餐定时，偶尔挑食/偏食
C. 三餐不规律，挑食/偏食严重
D. 频繁吃加餐，正餐食量少
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2. 孩子假日期间的饮食结构，以下哪种占比最高?:单选
A. 蔬菜、水果、谷物、蛋白质均衡
B. 肉类、油炸食品居多
C. 主食居多，蔬菜摄入少
D. 零食、饮料为主，正餐摄入少
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3. 假日期间，孩子每天进行自主/亲子运动的时长（散步、跑跳、亲子游戏等）?:单选
A. 1.5小时以上
B. 1-1.5小时
C. 30分钟-1小时
D. 少于30分钟
E. 几乎不运动
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4. 孩子假日期间的作息情况?:单选
A. 早睡早起，每天睡眠10-12小时
B. 晚睡早起，睡眠不足10小时
C. 晚睡晚起，睡眠时长达标但作息不规律
D. 晚睡晚起，睡眠不足10小时
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5. 您认为孩子目前的体重与同龄孩子相比?:单选
A. 偏瘦
B. 正常
C. 偏胖
D. 肥胖
四、家园共育相关建议
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1. 您在孩子“三率”预防方面，是否有困惑或需要幼儿园指导的问题?:单选
A. 无困惑
B. 有困惑，需要指导
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2. 若上题选择“有困惑，需要指导”，请补充具体问题:
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3. 您希望幼儿园通过哪些形式开展“三率”预防科普与指导?:多选【多选题】
A. 班级群分享科普图文/视频
B. 开展亲子健康主题活动
C. 家长课堂/线上讲座
D. 一对一幼儿健康情况反馈
E. 其他形式
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4. 若上题选择“其他形式”，请补充具体建议:
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5. 对于班级后续开展“三率”预防家园共育工作，您有其他宝贵建议吗?:
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