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社区二型糖尿病患者自我管理现状
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*
1.
您的性别：
男
女
*
2.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中
大专
本科及以上
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离婚
丧偶
*
5.
职业
学生
工人
农民
公务员
离退休
其他
*
6.
居住情况
独居
与家人同住
养老机构居住
*
7.
社交频率
总是
经常
有时
偶尔
从不
*
8.
家庭人均月收入
＜1000元
1000-2000元
2001-3000元
3001-5000元
＞5000元
*
9.
医疗保障类型
职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
*
10.
糖尿病病程
＜5年
6-10年
11-15年
＞15年
*
11.
糖尿病相关并发症
无
1种
2种及以上
*
12.
有无家族史
有
无
*
13.
目前正在接受的糖尿病治疗方式
口服药物
胰岛素治疗
饮食控制和体育锻炼
*
14.
糖尿病复查频率
从不复查
每3个月1次
每6个月一次
每年一次
不定期复查
*
15.
是否接受过糖尿病健康教育
是
否
*
16.
了解糖尿病知识的途径
医务人员
社区服务
其他病人
读书、网络、电视
其他
*
17.
日常体力活动水平
几乎不运动
轻度运动
中度运动
高强度运动
*
18.
平时严格控制饮食
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
19.
出门到熟悉的地方用餐（如朋友、亲戚家）时扔控制饮食
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
20.
与不熟悉的人一起用餐时仍控制饮食
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
21.
在假日、生日或外出应酬时仍控制饮食
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
22.
在同一类食物中进行食物代换
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
23.
定时用餐
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
24.
平时坚持锻炼
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
25.
繁忙时仍坚持锻炼
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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26.
主观上不想运动时仍坚持锻炼
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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27.
周末或节假日仍坚持锻炼
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
28.
平时遵医嘱按时服药
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
29.
出门在外时仍按时服药
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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30.
遵医嘱按量服药
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
31.
平时定期检测血糖或尿糖
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
32.
出门在外时仍定期检测血糖或尿糖
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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33.
记录每次血糖或尿糖的测定值
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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34.
感到不舒服时增加血糖或尿糖的测量次数
很不符合
很符合
1
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3
4
5
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35.
平时穿软底、宽松、透气的鞋袜
很不符合
很符合
1
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3
4
5
*
36.
每日检查足部并在足部涂抹润肤露
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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37.
出外应酬时仍穿软底、宽松、透气的鞋
很不符合
很符合
1
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3
4
5
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38.
按规定修剪指甲
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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39.
足部有异常时立即找医护人员处理
很不符合
很符合
1
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3
4
5
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40.
血糖控制不佳时及时找医生处理
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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41.
自觉血糖太低时采取正确的自我处理措施
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
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42.
血糖比平时高时采取正确的自我处理措施
很不符合
很符合
1
2
3
4
5
*
43.
运动时采取预防低血糖措施
很不符合
很符合
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2
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4
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