心理困难学生收集表（班主任）

1.现收集班主任判断有可能有心理行为困扰的学生，填写本问卷。如果没有，填写班别和姓名后可以直接提交。
2. 如果有超过3个有心理行为困扰的学生，请联系心理老师Tracy。
3. 如果不确定该生是否有困扰，可联系心理老师Tracy。
*异常表现可能包括：学校环境适应不良；情绪波动较大；性格过于内向，在学校缺少朋友；经常发生人际冲突；亲子关系紧张；学习压力过大、学习困难；曾表达自伤/自杀意念，出现自伤/自杀行为；曾到医院心理门诊就医等。
*
班级（例：高一AP1）
*
班主任姓名
*
学生1姓名
*
学生类别
有一般问题的学生，表现：近期在日常学习或生活中因适应困难、人际失调、情感受挫等原因出现轻微心理与行为异常，不影响自身或他人的正常学习与生活。
有比较明显问题的学生，表现：遭遇突然打击等各种原因出现明显的心理与行为异常，情绪反应强烈，持续时间较长，已影响正常的学习与生活。
已经出现或疑似出现心理危机的学生，主要指有既往心理疾病诊疗史、有过自伤自杀行为等；近期受生活事件影响情绪状态不稳、有较强心理应激行为，严重适应不良以及出现自杀征兆的学生。
*
该生学习情况
优秀
良好
合格
待合格
*
该生身体情况
健康
经常请病假（一个月内至少3次）
*
该生近3个月是否存在如下问题：【多选题】
学业遭受重大打击
近期发生家庭变故（如父母分居、离异或去世等））
发生严重人际冲突，被同伴群体排斥、嘲笑、欺凌等
受到学校公开批评或处分
身边的人发生心理危机（自杀）或目击恶性伤害事件
发生较严重的打架斗殴、伤害他人的行为
性格极度内向、孤僻，同伴关系淡漠，缺少朋友
亲子关系恶劣，经常发生亲子冲突，缺乏或丧失社会支持系统
幼年有长期寄养经历，或有过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）
情绪突然明显异常，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动等，或者情绪异常低落或突然从低落变为平静
曾经有过自伤自杀企图，甚至自杀行为
出现厌世的语言（如“你们就快不用担心我""活着真没意思""我想杀死自己"等直接或间接表达寻死或永别的言语)
突然避开老师、同学或亲人，拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事情
近期，突然对哲学、宗教、死亡话题产生浓厚兴趣
发生奇怪的行为，如突然不明原因的向同学、朋友或家人赠送礼物、赔礼道歉、述说告别的话语，行为明显改变
正在接受心理治疗的学生，如患有抑郁症、恐怖症、焦虑症、精神分裂症并已确诊的学生
其他
*
班级措施【多选题】
已与家长沟通
已告知任课教师该生情况
已经对该生额外关注及交流
已告知班干部关注并给予支持帮助
已与心理教师沟通交流
不需要干预措施
*
学生2姓名
*
学生类别
有一般心理问题的学生，表现：近期在日常学习或生活中因适应困难、人际失调、情感受挫等原因出现轻微心理与行为异常，不影响自身或他人的正常学习与生活。
有严重心理问题的学生，表现：遭遇突然打击等各种原因出现明显的心理与行为异常，情绪反应强烈，持续时间较长，已影响正常的学习与生活。
已经出现或疑似出现心理危机的学生，主要指有既往心理疾病诊疗史、有过自伤自杀行为等；近期受生活事件影响情绪状态不稳、有较强心理应激行为，严重适应不良以及出现自杀征兆的学生。
*
该生学习情况
优秀
良好
合格
待合格
*
该生身体情况
健康
经常请病假（一个月至少3次）
*
该生近2个月是否存在如下问题：【多选题】
学业遭受重大打击
近期发生家庭变故（如父母分居、离异或去世等））
发生严重人际冲突，被同伴群体排斥、嘲笑、欺凌等
受到学校公开批评或处分
身边的人发生心理危机（自杀）或目击恶性伤害事件
发生较严重的打架斗殴、伤害他人的行为
性格极度内向、孤僻，同伴关系淡漠，缺少朋友
亲子关系恶劣，经常发生亲子冲突，缺乏或丧失社会支持系统
幼年有长期寄养经历，或有过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）
情绪突然明显异常，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动等，或者情绪异常低落或突然从低落变为平静
曾经有过自伤自杀企图，甚至自杀行为
出现厌世的语言（如“你们就快不用担心我""活着真没意思""我想杀死自己"等直接或间接表达寻死或永别的言语)
突然避开老师、同学或亲人，拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事情
近期，突然对哲学、宗教、死亡话题产生浓厚兴趣
发生奇怪的行为，如突然不明原因的向同学、朋友或家人赠送礼物、赔礼道歉、述说告别的话语，行为明显改变
正在接受心理治疗的学生，如患有抑郁症、恐怖症、焦虑症、精神分裂症并已确诊的学生
其他
*
班级措施【多选题】
已与家长沟通
已告知任课教师该生情况
已经对该生额外关注及交流
已告知班干部关注并给予支持帮助
已与心理教师沟通交流
不需要干预措施
*
学生3姓名
*
学生类别
有一般心理问题的学生，表现：近期在日常学习或生活中因适应困难、人际失调、情感受挫等原因出现轻微心理与行为异常，不影响自身或他人的正常学习与生活。
有严重心理问题的学生，表现：遭遇突然打击等各种原因出现明显的心理与行为异常，情绪反应强烈，持续时间较长，已影响正常的学习与生活。
已经出现或疑似出现心理危机的学生，主要指有既往心理疾病诊疗史、有过自伤自杀行为等；近期受生活事件影响情绪状态不稳、有较强心理应激行为，严重适应不良以及出现自杀征兆的学生。
*
该生学习情况
优秀
良好
合格
待合格
*
该生身体情况
健康
经常请病假（一个月至少3次）
*
该生近2个月是否存在如下问题：【多选题】
学业遭受重大打击
近期发生家庭变故（如父母分居、离异或去世等））
发生严重人际冲突，被同伴群体排斥、嘲笑、欺凌等
受到学校公开批评或处分
身边的人发生心理危机（自杀）或目击恶性伤害事件
发生较严重的打架斗殴、伤害他人的行为
性格极度内向、孤僻，同伴关系淡漠，缺少朋友
亲子关系恶劣，经常发生亲子冲突，缺乏或丧失社会支持系统
幼年有长期寄养经历，或有过较为严重的创伤（如受家暴、性侵）
情绪突然明显异常，如特别烦躁、焦虑，无法控制冲动等，或者情绪异常低落或突然从低落变为平静
曾经有过自伤自杀企图，甚至自杀行为
出现厌世的语言（如“你们就快不用担心我""活着真没意思""我想杀死自己"等直接或间接表达寻死或永别的言语)
突然避开老师、同学或亲人，拒绝和他人沟通，做出抽烟、酗酒等反常的事情
近期，突然对哲学、宗教、死亡话题产生浓厚兴趣
发生奇怪的行为，如突然不明原因的向同学、朋友或家人赠送礼物、赔礼道歉、述说告别的话语，行为明显改变
正在接受心理治疗的学生，如患有抑郁症、恐怖症、焦虑症、精神分裂症并已确诊的学生
其他
*
班级措施【多选题】
已与家长沟通
已告知任课教师该生情况
已经对该生额外关注及交流
已告知班干部关注并给予支持帮助
已与心理教师沟通交流
不需要干预措施
问卷星提供技术支持
举报