象山县老年人适老化改造认知与参与度评估调查问卷

一、个人基本信息

1. 您的性别：

A. 男

B. 女

2. 您的年龄：

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80-89岁

D. 90岁及以上

3. 您的文化程度：

A. 不识字或识字很少

B. 小学

C. 初中

D. 高中/中专及以上

5. 您的身体状况：

A. 完全自理，无慢性疾病，行动自如

B. 基本自理，患有轻微慢性疾病，行动略有不便

C. 半自理，行动不便，需他人偶尔照料

D. 不能自理，需他人长期照料

7. 您家庭月均收入水平：

A. 2000元及以下

B. 2001-4000元

C. 4001-6000元

D. 6000元以上

二、适老化改造认知情况调查

1. 您是否听说过“适老化改造”（包括居家无障碍设施改造、小区公共设施适老化升级等）？

A. 非常了解，清楚改造内容、政策补贴及申请流程

B. 比较了解，知道大致改造内容和相关政策

C. 一般了解，仅听过名称，不清楚具体内容

D. 不太了解，偶尔听他人提及

E. 完全不了解，从未听说

2. 您了解适老化改造的主要渠道（可多选）：【多选题】

A. 社区/村委会宣传、讲座、公告

B. 电视、广播、报纸等传统媒体

C. 微信、短视频等新媒体

D. 子女、亲友、邻居告知

E. 政府工作人员上门讲解

F. 养老服务机构宣传

G. 其他

3. 您是否了解象山县现行适老化改造相关政策（如补贴标准、申请条件、改造范围）？

A. 非常了解

B. 比较了解

C. 不太了解

D. 完全不了解

4. 您认为适老化改造对老年人日常生活的重要程度：

A. 非常重要，能极大提升生活安全性与便利性

B. 比较重要，有一定帮助

C. 一般，可有可无

D. 不太重要，对生活影响小

E. 完全不重要

5. 您对当前象山县街道公共区域（道路、公园、公厕、公交站、社区服务中心）适老化设施的了解程度：

A. 非常了解，清楚周边各类适老化设施位置及使用方法

B. 比较了解，知道部分设施

C. 一般，偶尔留意到

D. 不太了解，没关注过

E. 完全不了解

6. 您认为当前象山县适老化改造宣传工作是否到位？

A. 非常到位，宣传形式多样，通俗易懂

B. 比较到位，能获取相关信息

C. 一般，宣传较少

D. 不到位，几乎没看到宣传

E. 非常不到位

三、适老化改造参与情况调查

1. 您家中是否已进行适老化改造？

A. 已全面完成改造

B. 已完成部分改造（如卫生间扶手、防滑地砖等）

C. 未改造，但有改造计划

D. 未改造，暂无计划

2. 若已完成改造，您参与改造方案设计、施工监督的程度：

A. 全程参与，自主确定改造项目与方案

B. 部分参与，提出意见并被采纳

C. 被动参与，仅配合施工，未提意见

D. 未参与，完全由他人代办

3. 您是否向社区/街道咨询过适老化改造相关事宜？

A. 多次咨询，详细了解

B. 偶尔咨询过

C. 想咨询但不知道渠道

D. 从未咨询

4. 您是否愿意参与社区组织的适老化改造意见征集、座谈会等活动？

5. 若参与适老化改造，您更倾向的参与方式（可多选）：【多选题】

A. 提出改造需求与建议

B. 参与改造方案讨论与制定

C. 监督改造施工过程

D. 参与改造后验收评价

E. 向其他老人宣传改造政策

F. 不愿参与任何环节

6. 影响您参与适老化改造的主要原因（可多选）：【多选题】

A. 对改造政策不了解，不知道如何参与

B. 行动不便，无法参与相关活动

C. 认为改造与自己无关，没必要参与

D. 缺乏参与渠道，社区未组织相关活动

E. 担心提出的意见不被采纳

F. 资金不足，无力承担改造费用

G. 其他

7. 您是否了解适老化改造的申请流程？

A. 非常清楚

B. 大致清楚

C. 不太清楚

D. 完全不清楚

四、适老化改造需求与满意度调查

1. 您最需要的居家适老化改造项目（可多选）：【多选题】

A. 卫生间改造（安装扶手、防滑地砖、坐便器增高、淋浴椅）

B. 卧室改造（安装床边扶手、感应夜灯、适老床）

C. 厨房改造（低位灶台、防滑地面、安全扶手）

D. 楼道/门口改造（消除门槛、无障碍坡道、楼道扶手、电梯加装）

E. 智能设备安装（紧急呼叫器、烟雾报警器、跌倒监测设备）

F. 室内照明优化（增加亮度、开关低位改造）

G. 其他

2. 您最关注的街道公共区域适老化改造项目（可多选）：【多选题】

A. 小区道路平整、无障碍通道畅通

B. 公园/广场增设适老休憩座椅、扶手、健身设施

C. 公交站增设无障碍坡道、语音报站、遮阳避雨设施

D. 社区服务中心/老年食堂设置低位服务台、无障碍通道

E. 公共厕所增设无障碍厕位、扶手

F. 小区及街道照明优化、加装监控与紧急呼叫设备

G. 其他

4. 您认为当前象山县适老化改造存在的主要问题（可多选）：【多选题】

A. 改造设施不完善，覆盖范围窄

B. 政策宣传不到位，老年人知晓率低

C. 申请流程繁琐，办理不便

D. 补贴力度不足，费用偏高

E. 改造质量不佳，后期运维不到位

F. 未充分考虑老年人实际需求

G. 参与渠道少，缺乏话语权

H. 其他

5. 您对适老化改造补贴政策的期望：

A. 提高补贴标准，扩大补贴覆盖人群

B. 简化补贴申请流程，快速到账

C. 针对困难老人、失能老人全额补贴

D. 无需补贴，自行承担费用

E. 其他

五、意见与建议

1. 您认为如何提升象山县老年人对适老化改造的认知度？

2. 您对优化象山县适老化改造工作、提高老年人参与度有哪些具体建议？

3. 其他相关意见：六、家属补充调研（由家属填写，若无家属可跳过）

1. 您与老人的关系：

A. 子女

B. 配偶

C. 其他亲属

2. 您是否了解象山县适老化改造政策？

A. 非常了解

B. 比较了解

C. 不太了解

D. 完全不了解

3. 您是否支持家中老人进行适老化改造？

A. 非常支持

B. 比较支持

C. 无所谓

D. 不支持

4. 您是否愿意协助老人参与适老化改造（咨询、申请、监督等）？

A. 非常愿意

B. 愿意

C. 没时间

D. 不愿意

5. 您认为当前适老化改造工作最需要改进的方面：再次感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷！祝您身体健康，生活愉快！

调查单位：调查时间：年__月__日*