儿童过敏排查

添加问卷说明
*
1.
宝宝性别
男宝
女宝
*
2.
宝宝出生身高+体重
cm+kg
*
3.
宝宝目前身高+体重
cm+kg 
*
4.
6个月内喂养方式
母乳
奶粉/混合
*
5.
是否吃过特配奶粉
*
6.
母乳喂养时常
3到6个月
6个月以上
*
7.
特配奶粉类型【多选题】
氨基酸
深度有乳糖
深度无乳糖
适度半水解
*
8.
特配奶粉喂养时长
3个月
6个月
6个月以上
12个月以上
*
9.
是否检测过过敏类型
*
10.
辅食添加时间
4-6个月
8个月以后
*
11.
过敏类型【多选题】
IGE介导
非IGE介导
IGG食物不耐受
呼入性过敏
*
12.
有无出现过对以下食物或者物体过敏【多选题】
牛奶
鸡蛋
小麦
花生
大豆
坚果
尘螨
霉菌
花粉
*
13.
父母或者兄弟姐妹是否属于过敏体质
*
14.
目前是否入园
*
15.
在家就餐次数
1
2
3
*
16.
孩子是否经常打喷嚏咳嗽【多选题】
偶尔
经常
已确认孩子有鼻炎
*
17.
孩子两岁内是否有湿疹或者出过寻麻疹【多选题】
偶尔
经常
已确定有特性性皮炎
*
18.
孩子是否有以下问题【多选题】
挑食
不爱吃饭
经常积食
*
19.
孩子是否经常腹泻稀便
偶尔
经常
*
20.
孩子是否经常大便干结或便秘
偶尔
经常
*
21.
孩子每餐的肉类进食情况(根据图片参考填写大概多少克) 
*
22.
孩子每餐的主食情况(根据图片参考写出大概多少克)
*
23.
孩子每天多少奶量
Ml
*
24.
孩子每餐多少蛋类
*
25.
孩子每天多少果蔬类(根据图片参考填写大概多少克)
*
26.
每天几餐肉类
*
27.
每天几餐蛋类
*
28.
每周几次内脏(猪肝或鸡肝)
*
29.
每周几次海产类(鱼虾贝克类)
*
30.
辅食油吃的哪些种类
*
31.
以哪类主食为主
*
32.
填写出孩子长期回避的食物
*
33.
填写出你认为孩子吃了有不适反应的食物(例如起疹子,拉肚子,便秘,夜晚睡不好)
问卷星提供技术支持
举报