学生健康状况及影响因素调查表

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A01 年级
1.大一
2.大二
3.大三
4.大四
5.大五
A011 专业
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A02 性别
1.男
2.女
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A03 是否住校
1.是
2.不是
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A04 你的民族
1.汉族
2.少数民族
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A06 你每天的刷牙习惯是?
1.早晚刷牙
2.仅早晨刷牙
3.仅晚上刷牙
4.偶尔或从不刷牙
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A07 你最近两周是否有生病?
1.是
2.否
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A07-1 最近两周内，你是否因生病请假?
1.是
2不是（否）
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A08过去一年内，你是否因生病休学?
1.是
2.否
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A09是否建档立卡户
1.是
2.否
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A10是否有高血压、糖尿病家族史?
1.是
2.否
A11你升高是多少厘米?
A12你体重是多少千克?
B、饮食、运动行为（回顾过去一周的情况）
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B01你喝过几次含糖饮料?（如可乐、冰红茶、果粒橙、营养快线等）
1.从来不喝
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
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B02 你吃过几次甜食?（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜汤等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
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B03 你吃过几次油炸食物?（如油条、油饼、炸薯条、炸鸡翅等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次及以上
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B04 你吃过几次新鲜水果（不包括水果罐头）?
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次
4.每天2次及以上
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B05 你吃过几次蔬菜?（生熟均算，比如沙拉、生吃或烹饪后等）
1.从来不吃
2.少于每天1次
3.每天1次
4.每天2次及以上
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B06 你是否每天吃早餐?
1.天天吃
2.有时吃
3.从来不吃
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B07 你有几天能做到每天至少60分钟及以上中高强度运动（可累计）?（中高强度运动是指让你气喘吁吁或者心跳加快的运动。如跑步、篮球、足球、游泳、健身房内跳健身操、搬重物等）
1.0天
2.1天
3.2天
4.3天
5.4天
6.5天
7.6天
8.7天
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B08 过去一周里，周一至周五你坐着的（包括在校和在家）累计时间是多少?
1.平时每天______小时
2.不知道或不确定
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B09你现在平均每星期上几节体育课?
1.0节
2.1节
3.2节
4.3节
5.4节
C、伤害相关行为
C01过去12个月里，你是否有过自杀的想法吗?
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C01-1认真考虑过?
1.是
2.不是
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C01-2考虑过，并做过如何自杀的计划?
1.是
2.不是
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C01-3曾釆取措施自杀?
1.是
2.不是
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C02过去12个月里，你是否曾连续2周或更长时间因为伤心绝望而对日常活动失去兴趣?
1.是
2.不是
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C03 过去12个月里，你是否有意伤害过自己（如用烟头烫、用刀片割伤、用头撞墙等）?
1.有
2.没有
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C04过去12个月里，你曾感到孤独吗?
1.没有
2.有时
3.经常
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C5过去12个月里，你是否感到心情不愉快?
1.没有
2.有时
3.经常
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C5-1你感到心情不愉快的首要原因是?
1.学习压力或成绩问题
2.就业压力
3.人际关系
4.经济情况
5.感情问题
6.其他
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C6过去12个月里，你曾因为担心某事而失眠?
1.没有
2.有时
3.经常
D、吸烟、饮酒行为
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D01到目前为止，你是否曾尝试过吸烟，即使只吸过一两口?
1.是，第一次尝试吸烟的年龄______岁
2.否
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D02过去30天里你吸过烟吗?
1.过去30天里我没有吸过烟
2.吸过，过去30天里吸过______天
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D03过去30天里，你吸烟的日子里通常每天吸多少支烟?
1.过去30天里我没有吸过烟
2.不到1支
3.每天1-10（含10）支
4.每天11-20（含20）支
5.每天超过20支
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D04过去7天里，是否有人当若你的面吸烟?（可多选）【多选题】
1.没有
2.有，在家里
3.有，在学校
4.有，在其他公共场合
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D05你是否喝过一整杯酒（相当于一听啤酒，一小盅白酒，一杯葡萄酒或黄酒）?
1.是，第一次尝试喝酒的年龄______岁
2.否
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D06过去30天里，有多少天你至少喝过一杯酒?
1.我没有喝过酒或仅仅尝过几口
2.1-9（含9）天
3.10-19（含19)天
4.20-29（含29）天
5.30天
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D07过去30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝下5杯酒?
1.0天
2.1-9（含9）天
3.10-19（含19）天
4.20-29（含29）天
5.30天
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D08过去12个月里,你曾经几次因喝酒太多而出现头晕、头疼、嗜睡等醉酒症状?
1.0次
2.1-2（含2）次
3.3-9（含9）次
4.10次及以上
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D09到目前为止，你是否使用过下列成瘾性物质（没有医生许可）（可多选）【多选题】
1.胶水、汽油、笑气等可吸入性溶剂
2.止咳药水
3.镇静催眠类药品（如安定、三唑仑）
4.曲马多
5.可卡因
6.杜冷丁
7.吗啡
8.摇头丸
9.冰毒（甲基苯丙胺）
10.K粉（氯胺酮）
11.芬太尼
12.大麻
13.海洛因
14.
鸦片
15.其他
16.
从未用过任何上述物质
E、网络使用（上网包括手机、平板、电脑等）情况
E01平均每天上网时间每天______小时 ?
E02你是否有下列情形:
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E021经常上网，即使不上网，脑中也一直浮现与网络有关的事?
1.是
2.不是
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E022一旦不能上网，就感到不舒服或不愿意干別的事，而上网则缓解?
1.是
2.不是
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E023为得到满足感增加上网时间?
1.是
2.不是
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E024因为上网而对其他娱乐活动（爱好、会见朋友）失去了兴趣?
1.是
2.不是
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E025多次想停止上网，但总不能控制自己?
1.是
2.不是
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E026因为上网而不能完成作业或逃学?
1.是
2.不是
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E027向家长或老师、同学隐瞒自己上网的事实?
1.是
2.不是
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E028明知负面后果（睡眠不足、上课迟到、与父母争执）而继续上网?
1.是
2.不是
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E029为了逃避现实、摆脱自己的困境或郁闷、无助、焦虑情绪才上网?
1.是
2.不是
F、静态相关行为及睡眠情况
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F01在过去一周里，通常你每天用电脑的时间?
1.我从没有用过
2.不到1小时
3.1-2（不含2）小时
4.2-3（不含3）小时
5.3-4（不含4）小时
6.4小时及以上
F02在过去一周里，你用移动电子设备（包括手机、掌上游戏机、平板等）多少小时?*
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F03过去一周里，你每天白天户外活动时间是多少?
1.不到1小时
2.1-2（不含2）小时
3.2-3（不含3）小时
4.3小时及以上
5.不知道
F04你一般平均每天的睡眠时间为小时?*
G、近视情况
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G01不戴眼镜的情况下，你是否有一只或两只眼睛的视力低于5.0?
1.是
2.否
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G02 曾有医生告诉你，你的眼睛有以下问题? （可多选）【多选题】
1.近视
2.远视
3.斜视
4.弱视
5.其他，请填写
6.没看过医生
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G03你曾为提高视力接受过下列哪些治疗/矫正?（可多选）【多选题】
1.眼部手术
2.药物治疗（如阿托品滴眼液等）
3.角膜塑形镜
4.框架眼镜
5.隐形眼镜
6.其他治疗措施，请填写
7.都没有（跳转至H）
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G04 你平时佩戴眼镜/隐形眼镜吗?
1.一直佩戴，从______岁开始佩戴
2.有时佩戴，从______岁开始佩戴
3.不佩戴
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G05 你在配制现在的眼镜前.曾接受过以下哪些检査?【多选题】
1.验光
2.散瞳（散瞳后，在太亮的地方会睁不开眼）
3.验光和散瞳
4.都没有
H、不良用耳行为
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HO1你是否使用耳机（至少连续30分钟）?
1.否
2.是______周岁开始使用
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H02过去7天，你平均每天使用耳机时间平均每天______分钟？
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H03过去7天，你连续使用耳机超过60分钟的次数?
1.从不
2.1-2次
3.3-4次
4.5-6次
5.每天至少1次
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H04过去7天，你是否在嘈杂的环境中（在车站、地铁或商场等需要调高音量的地方）长时间使用耳机（连续30分）?
1.从不
2.1-2次
3.3-4次
4.5-6次
5.每天至少1次
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H05 最近1个月，你是否感觉到自己听声音不如过去清楚了?
1.是
2.否
I、青春期健康教育
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I01 你在学校接受过艾滋病预防教育吗?
1.有
2.没有
3.不知道
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I02你曾经发生过性行为吗?（不包括接吻、拥抱）
1.无
跳转至结束
2.和同性发生过
3.和异性发生过
4.既和同性也和异性发生过
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I03第一次发生性行为时，你多大年龄?（不包括接吻、拥抱）?
1.11岁或以下
2.12岁
3.13岁
4.14岁
5.15岁
6.16岁
7.17岁
8.18岁及以上
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I04第一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?
1.是
2.不是
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I05到目前为止，你曾与几个人发生过性行为?
1.1人
2.2人及以上
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I06你在最近一次性行为之前有没有饮酒或使用成瘾性物质?
1.有
2.没有
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I07最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了安全套?
1.有
2.没有
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I08最近一次发生性行为时，你或者对方是否使用了紧急避孕药?
1.有
2.没有
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I09你是否曾经怀孕，或者使她人怀孕过?
1.有
2.没有
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I10你是否发生过商业性行为?
1.有
2.没有
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