深圳市老年人口腔健康状况及影响因素调查问卷（AI）

尊敬的先生/女士:您好！我们正在开展一项关于深圳市老年人口腔健康的科学研究，旨在了解您的口腔健康状况及相关影响因素，以期为改善老年人口腔健康服务提供科学依据。本问卷所有信息仅用于科学研究，我们将严格保密，请您放心并根据实际情况填写。感谢您的支持与合作！
第一部分:基本信息与健康状况
1.
姓名：
2.
调查日期：
3.
您的性别是?
A.男
B.女
4.
您今年多少岁？【多选题】
60-69岁
70-79岁
≥80岁
5.
您目前的居住情况是?
A.独居
B.仅与配偶同住
C.与子女（及孙辈）同住
D.在养老机构居住
E.其他（请说明）:
6.
您的最高教育程度是?
A.初中及以下
B.高中/中专
C.大专及以上
7.
您目前的主要经济来源是?（可多选）【多选题】
A.退休金/养老金
B.子女供养
C.个人积蓄/投资
D.政府补助
E.继续工作收入
F.其他
8.
您口腔内的义齿情况？
A.无缺损，不需修复
B.有缺损，已修复/有固定/活动义齿
C.有缺损未进行修复
9.
您是否有已被医生确诊的以下慢性疾病？（可多选）【多选题】
糖尿病
高血压
心脏病
骨质疏松症
类风湿关节炎
无上述疾病
其他
10.
您所患的慢性疾病病程有多少年？（每种疾病分开写，例糖尿病：10年；高血压15年。）
第二部分：口腔健康行为
11.
您通常每天刷牙几次？
A.少于1次
B.1次
C.2次
D.2次以上
12.
您通常使用哪种刷牙工具？
普通手动牙刷
电动牙刷
指套/纱布擦洗
不固定
13.
您是否使用以下辅助清洁工具？（可多选）【多选题】
牙线
牙缝刷
漱口水
冲牙器
从未使用过任何辅助工具
14.
您最近一次看牙医（包括检查、洗牙、治疗）是什么时候？
A.6个月内
B.6个月~1年
C.1~3年
D.3年以上
E.从未看过
15.
您上次看牙医的主要原因是什么？
A.常规检查/洗牙
B.疼痛或不适
C.修复（如镶牙）
D.其他

第三部分：口腔健康知识

16.
口腔疾病可能会影响全身健康
认同
不认同
不清楚
17.
吃糖可以导致龋齿
认同
不认同
不清楚
18.
刷牙时牙龈出血是正常的
认同
不认同
不清楚
19.
含氟牙膏对保护牙齿没有用
认同
不认同
不清楚
20.
定期洗牙很有必要
认同
不认同
不清楚
21.
正确的刷牙方式为
不清楚
横刷法
竖刷法
22.
每天的刷牙次数
＜2 次/天
≥2次/天
23.
每次的刷牙时长
＜1分钟
1~2 分钟
2~3 分钟
＞3分钟
24.
您是否3个月更换牙刷
是
否
25.
您是否会定期去做口腔检查
是
否

第四部分：健康相关行为与习惯

26.

您平时喝牛奶、咖啡或者饮料吗？

A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.几乎每天
27.

您平时吃甜点心（饼干、蛋糕、面包及糖果）吗？ 频率：

A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.几乎每天
28.
您吸烟/喝酒吗？
A.吸烟 /喝酒
B.从不
C.已戒
29.
您吸烟/喝酒的频率是：
A.从不
B.偶尔
C.有时
D.经常
E.几乎每天
30.
你每天刷牙的频率：
A.每天一次
B.每天≥2次
C.每周2~6次
D.从不
31.
你使用牙签/牙线棒/冲牙器的频率：
A.每天一次
B.每天≥2次
C.每周2~6次
D.从不
32.
您使用牙膏刷牙吗?
A.是
B.否
C.不知道
33.
你上一次看牙是什么时候？
A.6个月以内
B.6个月至12个月
C.12个月以上
D.从没看过
34.
你上一次看牙的主要原因是：
A.咨询检查
B.预防
C.治疗
D.不知道（根管、拔牙、修复、洁牙）
35.
你上一次看牙报销的比例是：
A.50%
B.80%
C.100%
D.自费
E.不知道
36.

你上次看牙共花费：

A.＜5000元
B. 5000~10000元
C. ＞10000元

第五部分:口腔衰弱（OFI-5，符合2项或以上，则提示存在口腔衰弱风险。）

37.
你的天然牙齿还剩多少？（有没有拔过牙？）（<20颗天然牙齿）
A.是
B.否
38.
与半年前相比，您现在吃硬的食物有变困难吗(吃饭是否需要花费更多时间)?
A.是
B.否
39.
您最近吃东西有没有出现呛咳的情况（最近喝茶喝汤有没有呛到？）
A.是
B.否
40.
您最近在清晰的发音上有困难吗（讲话清不清楚）？
A.是
B.否
41.
你最近有常常感觉到口干吗？
A.是
B.否
第六部分：老年人口腔健康相关白我效能量表(GSEOH中文版)
42.
我可以检查自己口腔的清洁度
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
43.
我可以观察自己舌头的清洁度
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
44.
我采取正确的刷牙方式来刷牙(如巴氏) 
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
45.
我能用牙刷很好的刷牙
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
46.
我在每餐后会漱口
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
47.
我会听取并遵循必要的口腔健康的建议
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
48.
即使很忙，我也会坚持口腔护理
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
49.
我能够保持自己口腔卫生
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
50.
即使口干我也可以轻松地讲话
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
51.
即使没有饮品或者汤我也可以轻松地吞咽
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
52.
我能咀嚼任何食物
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
53.
我可以享受进食的乐趣
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
54.
我能和别人正常交谈而不担心口腔问题(口腔异味、牙齿美观、牙齿缺失等问题) 
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
55.
我可以流利地交谈
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
56.
我可以在自己口腔或者牙齿感觉不舒服之后很快地恢复
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
57.
即使有口腔问题，也没影响我的日常生活
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
58.
我对自己的口腔很有自信
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
59.
我即使在治疗结束之后，为了防止复发我也会定期去诊所复诊
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
60.
我会定期去做口腔健康检查
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
61.
即使忙碌时我也会定期去做口腔检查
A.完全没信心
B.没有信心
C.有信心
D.非常有
第七部分: 老年口腔健康指数(GOHAI)
62.

您有没有因为牙齿或假牙的原因而限制您所吃食物的种类或数量？

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
63.

您在咬或咀嚼食物(如较硬的肉或苹果)时有困难吗？

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
64.

在这3个月里，您总是能顺畅地吞咽食物吗?

①总是能
②经常能
③有些时候能
④很少能
⑤从来不能
65.

您的牙齿或假牙妨碍您说话吗?

①总是妨碍
②经常妨碍
③有些时候妨碍
④很少妨碍
⑤从来没有妨碍
66.

“能够正常吃东西，不会感到口腔不舒服”。您有这种情况吗?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
67.

您有没有因为牙齿或假牙的原因而限制自己与他人的交往?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
68.

您经常对您牙齿、牙龈或假牙的外观感到满意或愉快吗?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
69.

您经常用药物缓解口腔的疼痛或不适吗?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
70.

您担心或关注您的牙齿，牙龈或假牙问题吗?

①总是担心
②经常担心
③有些时候担心
④很少担心
⑤从来没有担心
71.

您有没有因为牙齿，牙龈或假牙的问题而感到紧张或不自在?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
72.

您有没有因为牙齿或假牙问题而在别人面前吃东西时感到不舒服?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有
73.

您的牙齿或牙龈对冷，热或甜刺激过敏吗?

①总是有
②经常有
③有些时候有
④很少有
⑤从来没有

第八部分：AI口腔观察仪满意度调查:

74.

社区老年人对AI口腔观察仪的接受程度及通过此设备所提供的个性化卫生指导措施的满意度，均参考Chau等在香港进行的同类型研究。满意度调查共包含两个条目：（1）这个工具帮助我评估了我的口腔健康；（2）我对通过此设备提供的个性化口腔卫生指导感到满意。每项回答均Likert 5级评分法，其中1表示“强烈不同意”，5表示“强烈同意”。

（1）这个工具帮助我评估了我的口腔健康；

A.强烈不同意
B.有点不同意
C.一般
D.有点同意
E.强烈同意
75.

（2）我对通过此设备提供的个性化口腔卫生指导感到满意。

A.强烈不同意
B.有点不同意
C.一般
D.有点同意
E.强烈同意
第九部分: 微型营养评估量表(MNA)
76.

近 3 个月内是否由于食欲下降、消化问题、咀嚼或吞咽困难而摄食减少？

A. 严重减少
B.中度减少
C.没有减少
77.

近3个月体重下降

A. ＞3kg
B.不知道
C.1~3kg
D.无体重下降
78.

活动能力

A. 需卧床或长期坐着
B.能不依赖床或椅子，但不能外出
C.能独立外出
79.

近 3 个月内有无重大心理变化或急性疾病

A. 有
B.无
80.

神经心理问题

A. 严重智力减退或抑郁
B.轻度智力减退
C.无问题
81.

身体质量指数BMI（kg/m2）

A. ＜19
B.19~21
C.21~23
D.≥23
*
82.
身高（cm）
*
83.
体重（kg）
问卷结束，衷心感谢您的耐心作答与宝贵支持！
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