农村独居老年人社会支持与心理健康状况调查问卷

爷爷/奶奶，您好！我们正在进行一项关于农村独居老年人社会支持与心理健康状况的调研。本问卷仅用于学术研究，您的回答将被严格保密，请根据实际情况作答。感谢您的支持！
一、基本信息
*
1. 您的性别:
男
女
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2. 您的年龄:
60–69岁
70–79岁
80岁及以上
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3. 婚姻状况:
丧偶
离异
未婚
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4. 教育程度:
未上过学
小学
初中
高中及以上
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5. 您的月收入来源主要是:
养老金
子女供养
务农或打工
无固定收入
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6. 健康状况自评:
很好
一般
较差（患有1种以上慢性病）
很差
二、社会支持
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7.最近一年，您是否收到过亲属/邻居送来的物品或经济帮助?
经常
偶尔
从不
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8. 遇到困难时，有人会主动帮助您吗?
经常有
偶尔有
没有
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9. 是否参加村里或社区组织的活动（如老年协会、互助活动等）?
经常
偶尔
从不
*
10. 平时接触最频繁的社会关系是:
子女
邻居
村干部
无特别关系人
*
11. 我觉得有人关心我
同意
很同意
不确定
不同意
非常不同意
*
12. 遇到烦心事时，我可以和人倾诉
同意
很同意
不确定
不同意
非常不同意
*
13. 我觉得被别人尊重
同意
很同意
不确定
不同意
非常不同意
*
14. 我觉得自己是“被需要”的
同意
很同意
不确定
不同意
非常不同意
*
15. 您是否主动向他人求助?
经常
偶尔
几乎没有
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16. 遇到困难时，您更倾向于:
向亲属/邻居倾诉
向村委寻求帮助
自己默默忍受
三、心理健康
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17. 您感到生活空虚吗?
是
否
*
18. 您感到经常无精打采吗?
是
否
*
19. 您常常感到孤独吗?
是
否
*
20. 您觉得自己没什么可期待的吗?
是
否
*
21. 您睡眠情况不好吗?
是
否
*
22. 您觉得生活中没有乐趣吗?
是
否
*
23. 您觉得别人不关心您吗?
是
否
*
24. 您对自己的身体状况是否担忧过度?
是
否
*
25. 您觉得比以前更容易流泪或伤感吗?
是
否
*
26. 您是否常感到烦躁或焦虑?
是
否
四、开放式问题
*
27. 您最希望获得哪方面的帮助?
经济
情感
医疗
社会活动
心理咨询
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