五1班学生体质调查表

1.
姓名
2.
所在班级
3.
家长姓名
4.
家长联系电话
5.
紧急联系人号码（除父母外可以找到的朋友或亲友）
*
6.
您的孩子是否有以下慢性疾病病史？【最少选择1项】
无
哮喘
癫痫
先天性心脏病
糖尿病（|型/||型）
高血压
血液性疾病（如血友病、贫血）
其他（请说明）
*
7.
您的孩子是否有以下过敏史？【最少选择1项】
无任何过敏
食物过敏（请注明过敏原，如：海鲜、鲜花、牛奶、芒果等）
药物过敏（请注明过敏药物名称，如青霉素、阿司匹林等）
其他过敏（如花粉，尘螨等）
严重过敏反应（曾发生过敏性休克）
*
8.
你的孩子近期是否经历过重大手术或外伤？【多选题】
否
是（请说明手术/外伤部位及时间）
*
9.
您的孩子是否适合参加所有常规体育活动（如跑步，跳跃等？）【最少选择1项】
完全适合，无任何限制
部分适合，需避免以下活动（请具体说明）：
完全不适宜剧烈体育运动（需提供医院证明）
*
10.
是否存在其他需要避免的活动场景？（如军训、长途跋涉、高空项目等）【最少选择1项】
无
有（请说明）
*
11.
您的孩子是否有确诊的心理健康相关状况？【最少选择1项】
无
注意力缺陷多动障碍（ADHD）
自闭症谱系障碍（ASD）
焦虑症/抑郁症
其他（请说明）
12.
指定联系医院（或有其他特殊要求可填写，没有填无。）
本人承诺以上所填内容真实准确，如有隐瞒，愿意承担相应责任。知悉学校将对此信息予以保密，并仅用于保障学生身心健康和在校安全。
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