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暂缓返校学生抗疫心理健康自查表
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请按真实情况填写
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您的姓名：
*
您的性别：
男
女
*
您的学院：
*
您的专业：
*
您的年级：
大一
大二
大三
大四
*
您的学号：
*
1.过去两周内您是否有疑似或确诊病例的密切接触史？
是
否
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2.如果您过去两周内接触过疑似或确诊病例，请具体描述，如没有请填写无。
*
3.目前您的状态：
正常
疑似隔离
新型肺炎确诊
*
4.最近你是否更加注重饮食健康？最近你是否更加注重饮食健康？
更加注重
一直不太注重
1
2
3
4
*
5.您的胃口如何？
非常好
非常差
1
2
3
4
5
*
6.您晚上通常几点睡觉？
八点以前
十二点以后
1
2
3
4
5
*
7.您早上通常几点起床？
六点以前
十二点以后
1
2
3
4
5
*
8.最近您午睡吗？
1小时以内
不睡午觉
1
2
3
4
*
9.您一天累计睡几个小时？
6小时以内
8小时以上
1
2
3
*
10.您近期是否有坚持锻炼身体？
坚持在家锻炼
其他
1
2
3
4
5
*
11.您现在复工/复课了吗？
一直没停工/停学
未复工复课
1
2
3
*
12.复工/复课的状态为？
在家办公/在线学习
未复工/复课
1
2
3
*
13.您过去两周内感到不安、担心、烦躁或者易怒。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
14.您过去两周内不能停止或无法控制担心。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
15.您过去两周内对各种各样的事情担忧过多。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
16.您过去两周内很紧张，无法放松。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
17.您过去两周内非常焦躁，以至无法静坐。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
18.您过去两周内变得很易怒或躁动。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
19.您过去两周内担忧会有不祥的事情发生。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
20.您过去两周内做事提不起劲或没有兴趣。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
21.您过去两周内感到心情低落、沮丧或绝望。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
22.您过去两周内无法入睡或睡眠时间过长。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
23.您过去两周内感觉疲倦或没有精力。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
24.您过去两周内食欲不振或吃太多。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
25.您过去两周内觉得自己很糟糕或很失败，或让自己和家人失望。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
26.您过去两周内做事时无法集中精力，如读书或看电视时。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
27.动作或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
28.您过去两周内有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头。
完全不会
几乎每天
1
2
3
4
*
29.因疫情暂缓返校，对你与父母、老师、同学的交流造成什么影响？
*
30.疫情暂缓返校期间，辅导员对你的学习，生活有哪些指引？
*
31.疫情暂缓返校对你的学业是否产生影响？请具体说一说
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