社区老年人养老服务调查问卷

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1.
1. 您的性别：
男
女
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2.
2. 您的年龄：
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75-79岁
80岁及以上
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3.
3. 您的文化程度：
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
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4.
4. 您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老机构
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5.
5. 您的经济来源（可多选）：【多选题】
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
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6.
6. 您的月均收入水平：
2000元及以下
2001-4000元
4001-6000元
6001元及以上
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7.
7. 您是否患有慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
无
1种
2种
3种及以上
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8.
8.您对社区医疗服务的需求（可多选）：【多选题】
定期免费体检
慢性病管理指导
上门问诊
紧急医疗救助
康复理疗服务
无需求
其他
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9.
9.您希望社区提供的健康知识讲座内容（可多选）：【多选题】
慢性病防治
合理膳食
运动保健
心理健康
用药安全
其他
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10.
10.您是否需要长期护理服务（如日常照料、康复护理等）？
不需要
偶尔需要
经常需要
长期需要
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11.
11.您日常生活中需要他人协助的事项（可多选）：【多选题】
购物
做饭
清洁卫生
洗衣
助浴
出行陪同
无
其他
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12.
12.您对社区助餐服务的需求：
不需要
需要（午餐）
需要（早、午餐）
需要（一日三餐）
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13.
13. 您对助餐服务的可接受价格（每餐）：
10元及以下
11-15元
16-20元
21元及以上
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14.
14. 您是否需要上门家政服务？
不需要
每周1次
每周2-3次
每天都需要
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15.
15.您目前的日常娱乐活动（可多选）：【多选题】
看电视/听广播
读书看报
棋牌类活动
广场舞/健身操
书法绘画
社区组织的活动
无
其他
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16.
16.您希望社区开展的文化娱乐活动（可多选）：【多选题】
老年学堂（书法、绘画、智能手机使用等）
文艺演出
棋牌比赛
户外健身活动
兴趣小组（摄影、手工等）
无需求
其他
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17.
17.您对社区老年活动中心的需求：
不需要
需要（增加活动场地）
需要（更新活动器材）
需要（延长开放时间）
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18.
18.您是否希望扩大社交圈？
不希望
希望（参加社区活动）
希望（加入兴趣小组）
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19.
19.您是否会使用智能手机？
不会
会（基础功能：打电话、发短信）
会（进阶功能：微信、支付、短视频等）
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20.
20.您对社区便民服务的需求（可多选）：【多选题】
免费理发
家电维修
法律咨询
代购服务
无需求
其他
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21.
21.您对本社区目前养老服务的满意度：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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22.
22. 您认为本社区养老服务最需要改进的方面（可多选）：【多选题】
服务种类
服务质量
服务价格
服务覆盖范围
无改进需求
其他
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23.
23. 您是否愿意为社区养老服务付费？
不愿意
愿意（低费用）
愿意（合理费用）
视服务内容而定
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24.
24.您对社区养老服务还有哪些其他建议或需求？
再次感谢您的配合！祝您身体健康，生活愉快！
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