基础情况

这个是进行检查前的一个基本情况统计，只用于本次研究，严格保密。
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1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
您的年龄：
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4.
身高（cm）
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5.
体重（kg）
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6.
是否有高血压？
是
否
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7.
是否有糖尿病？
是
否
*
8.
是否有高血脂？
是
否
*
9.
是否曾患冠心病？
是
否
*
10.
是否曾患房颤？
是
否
*
11.
是否曾患心梗？
是
否
*
12.
是否吸烟？
是
否
*
13.
是否饮酒？
是
否
*
14.
曾经是否做过头颅MRI？
是
否
*
15.
近期是否出现过什么不适，如果有，请描述症状；如果没有，填“否”
*
16.
您的联系方式
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