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儿童反复呼吸道感染情况调查问卷
录音中...
尊敬的家长：
您好！为深入了解儿童反复呼吸道感染的发病情况、影响因素及防治现状，更好地为儿童健康提供科学指导，我们特开展此次问卷调查。本问卷采用匿名形式，所有数据仅用于医学研究与健康分析，严格保护您和孩子的个人隐私，请您根据孩子的实际情况如实填写，感谢您的配合与支持！
*
1.
联系方式
一、孩子的一般情况
*
2.
孩子的性别
男
女
*
3.
孩子的年龄
单位：岁
4.
孩子的身高：
cm 体重：
Kg
*
5.
出生日期：
年
月
*
*
6.
孩子近1年每年发生上呼吸道感染（感冒）的次数是（注：两次感染间隔时间至少7天以上）
0次
1次
2次
3次
4次
5次
6次及以上
*
7.
孩子每次上呼吸道感染的持续时间通常为
1-3天
4-7天
8-14天
14天以上
*
8.
孩子近1年每年发生下呼吸道感染（支气管炎或者肺炎）的次数是（注：两次感染间隔时间至少7天以上）
0次
1次
2次
3次及以上
下呼吸道感染次数
下呼吸道感染次数
二、家庭情况
*
9.
您是孩子的
父亲
母亲
祖父母或外祖父母
其它
*
10.
您的年龄是
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
11.
您家一共有
个孩子，这是第
个孩子
*
*
12.
您的居住地
邯郸市
县城
乡镇
*
13.
您的学历是
初中
高中
中专
大专
本科
研究生
*
14.
您的职业是？
*
15.
您的家庭常住人口数？
*
16.
家庭主要照顾者
【多选题】
父亲
母亲
祖父母
外祖父母
保姆
其他
*
17.
孩子父亲小时候有反复呼吸道感染的病史吗？
是
否
*
18.
孩子母亲小时候有反复呼吸道感染的病史吗？
是
否
*
19.
孩子父亲小时候经常生病吗？
是
否
不清楚
*
20.
孩子母亲小时候经常生病吗？
是
否
不清楚
三、出生及喂养史
*
21.
孩子出生时的胎龄
足月（37周及以上）
早产（32-36周）
早期早产（28-31周）
极早产（28周以下）
*
22.
孩子出生时的体重
＜2.5Kg
2.5-4Kg
＞4Kg
*
23.
孩子出生方式
顺产
剖宫产
*
24.
孩子出生时是否有窒息、缺氧等情况？
是
否
*
25.
孩子出生时是否被诊断出任何先天性疾病？
是
否
*
26.
婴幼儿期喂养方式
母乳喂养
人工喂养
混合喂养
*
27.
母乳喂养时长
4个月以下
4-6个月
6个月-1年
1-2年
2年以上
*
28.
出生后是否补充维生素A、D
是
否
*
29.
是否规律补充维生素A、D
是
否
30.
维生素A、D开始补充时间：生后
天 停用维生素A、D时间：
岁
*
*
31.
孩子母亲怀孕期间的健康状况
良好
一般
较差
*
32.
孩子母亲怀孕期间是否患有妊娠期疾病？
是
否
四、接触生活环境
*
33.
孩子每周参加户外活动频率
0-1天
2-3天
3-5天
6-7天
*
34.
孩子每天户外活动时间
少于30分钟
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
*
35.
孩子是否经常接触其他呼吸道感染儿童？
是
否
不清楚
*
36.
孩子是否经常前往人群密集的公共场所？
是
否
*
37.
孩子是否经常洗手？
是
否
*
38.
孩子是否经常接触二手烟？
是
否
*
39.
孩子是否经常吃零食？
从不或偶尔（每周少于1次）
有时（每周1-3次）
经常（每周4-6次）
每天
*
40.
孩子每天电子屏幕暴露时间（电视、手机、电脑等电子产品）
少于1小时
1-2小时
2-3小时
3小时以上
*
41.
孩子每天睡眠时间
少于8小时
8-9小时
9-10小时
10小时以上
*
42.
孩子有便秘症状吗？
每天
经常
偶尔
无
*
43.
孩子有腹泻症状吗？
每天
经常
偶尔
无
五、其他信息
*
44.
孩子是否接种过流感疫苗？
是
否
*
45.
孩子是否接种过肺炎疫苗？
是
否
*
46.
孩子是否接受过免疫增强治疗？
是
否
*
47.
免疫增强治疗用药
免疫球蛋白
脾氨肽
细菌溶解物
匹多莫德
中医药
其他
*
48.
孩子是否患有其他慢性疾病？
是
否
*
49.
孩子首次使用抗生素（如：头孢、阿奇霉素、阿莫西林等）的年龄
＜1个月
1-＜6个月
6-＜12个月
1-＜2岁
2-＜4岁
≥4岁
不详
*
50.
孩子每年使用抗生素（如：头孢、阿奇霉素、阿莫西林等）时长
0天
1-7天
8-14天
15-30天
31-60天
＞60天
*
51.
抗生素的主要给药途径
【多选题】
仅口服
仅静脉或肌注
口服 静脉或肌注
灌肠
*
52.
孩子有过敏病史吗？
有
无
*
53.
过敏性疾病种类
【多选题】
过敏性鼻炎
湿疹
荨麻疹
哮喘
牛奶蛋白过敏
其他
*
54.
孩子是否经常服用维生素或营养补充剂？
是
否
*
55.
既往孩子患呼吸道感染后通常选择的处理方式
先观察，视情况给予对症处理
自行口服药物治疗
直接就医
*
56.
孩子生病后您通常首选的就诊医院级别
中医诊所
社区门诊
县级/二级医院
三级医院（邯郸市中心医院、邯郸市第一医院、河北工程大学附属医院、邯郸市中医院、峰峰矿区总院）
儿童专科医院
*
57.
您通常选择的用药方式
【多选题】
口服药物
药物灌肠
肌注药物
输液治疗
中医推拿
中药贴敷
其他
58.
您对孩子的健康状况还有哪些担忧或建议？
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