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西安市老年人社区养老服务调查
录音中...
引导语：爷爷/奶奶/叔叔/阿姨，您好！
我们是西安外国语大学的学生，现在在做一个老年人的调研项目，方便问您几个生活和养老的问题吗？
感谢您的配合！
*
1.
调研员编号
11
12
21
22
31
32
41
42
51
52
61
62
71
72
81
82
91
92
93
101
102
103
104
111
112
121
122
备用1
备用2
备用3
备用4
备用5
*
2.
老人性别
女
男
3.
年龄
*
4.
人员类型（按周岁计）
中年人（45-59）
老年人
5.
（中）您认为自己的身体状况如何
健康
有1至2项慢性病
有较多慢性疾病
患有较为严重的疾病
6.
（中）您是否期望“养儿防老”
期望
不期望
7.
（中）您对自己未来的养老模式是否有过设想？
已有详细计划
考虑过，仅有初步计划
考虑过，但认为当下还无法确定
未考虑过
8.
是否常住西安（并非探亲、旅游等）
是（包括帮子女带小孩）
否
9.
是否退休
是
否
10.
工作或退休前工作类型
11.
（中）您的月收入情况
无固定收入
4000元以下
4000-7000元
7000-12000元
12000-25000元
大于2.5万元
12.
是否有退休金/养老保险？（现在或将来）
有
没有
13.
文化程度
文盲或半文盲
小学
初中
高中
技工学校
中专
大专
大本
研究生
其他
14.
健康状况（调研员询问判断）
很好：日常活动完全不受限制，几乎没有病痛
较好：偶有小毛病，不影响日常生活起居
一般：有慢性疾病，但生活可以自理
较差：身体多病，部分日常活动需要他人协助
很差：生活基本不能自理，长期需要照料
15.
居住状况
独居
和老伴
和家人（含保姆）
住在养老院
其他
16.
家中是否有其他老人行动不便或生病需要照顾
是
否
17.
子女人数
0
1
2
3及以上
18.
子女是否在西安
都在
部分在
都不在
19.
子女探望频率（提问：子女多长时间来探望您一次？）
非常频繁（共同居住或每天看望）
比较频繁（每周一次）
频率适中（每月探望）
频率较低（几个月至半年一次）
频率很低（一年一次或更少）
20.
【用餐服务】社区周边是否有老年食堂、助老餐厅（或老人订餐服务）?
是
否
不清楚
21.
【用餐服务】您平时是否需要这项服务?
是
否
22.
【用餐服务】您的使用频率是（填次数数字）:
每天
每周
每月
其他
23.
【用餐服务】您访问设施的方式和距离（m）:
步行
自行车/代步车
公交车
地铁
自驾
其他
24.
【文体服务】社区周边是否有公园、健身器材、活动中心等?
是
否
不清楚
25.
【文体服务】您平时是否需要这项服务?
是
否
26.
【文体服务】您的使用频率是（填次数数字）:
每天
每周
每月
其他
27.
【文体服务】您访问设施的方式和距离（m）:
步行
自行车/代步车
公交车
地铁
自驾
其他
28.
【医疗卫生】社区周边是否有社区医院、诊所、药店等?
是
否
不清楚
29.
【医疗卫生】您平时是否需要这项服务?
是
否
30.
【医疗卫生】您的使用频率是（填次数数字）:
每天
每周
每月
其他
31.
【医疗卫生】您访问设施的方式和距离（m）:
步行
自行车/代步车
公交车
地铁
自驾
其他
32.
【日间照料】社区周边是否有托老所、日间照料中心等?
是
否
不清楚
33.
【日间照料】您平时是否需要这项服务?
是
否
34.
【日间照料】您的使用频率是（填次数数字）:
每天
每周
每月
其他
35.
【日间照料】您访问设施的方式和距离（m）:
步行
自行车/代步车
公交车
地铁
自驾
其他
36.
【全日照料】是否愿意去养老院养老?
是
否
37.
【全日照料】为什么不愿意选择养老院养老?（可多选）
【多选题】
子女希望（或可以）尽到赡养义务
经济原因
认为家中更舒适
认为养老院是生命的终点，有压力
其他
38.
【全日照料】能接受养老院和家的距离
m
km
39.
【全日照料】超过上述距离不能接受的原因是（可多选）
【多选题】
不方便子女探望
不适应环境
不方便回家
其他
40.
所在社区或街道（填空题）
41.
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