预约咨询登记表（纯洁心理）

您好！为了在咨询前了解您的一些必要信息，以便为您提供适宜的心理服务，请如实填写以下 信息。每位来访者都需要填写下述信息。我们会严格遵守相关法律法规和《中国心理学会临床与咨 询心理学工作伦理守则（第二版）》，妥善保管以下信息。
*
1.
姓名:
*
2.
性别:
男
女
其他
*
3.
出生年月:
*
4.
联系电话:
*
5.
居住城市:
*
6.
监护人/紧急联系人姓名:
*
7.
监护人/紧急联系人与本人关系:
*
8.
监护人/紧急联系人电话:
*
9.
职业:
*
10.
受教育水平
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
研究生及以上
*
11.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
再婚
丧偶
其他
保密
*
12.
您前来咨询的主要困扰是:
*
13.
 您期待咨询达成什么目标:
*
14.
想要预约的时间（可多写）:
*
15.
4. 咨询形式:
个体咨询
家庭/伴侣咨询
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16.
您近期遭遇了以下哪些事件（可多选，请勾选）:【多选题】
亲友丧亡
失恋
离婚
学业受挫
职业受挫
（本人或恋人/配偶）意外怀孕或流产
激烈的人际冲突
人身遭受侵犯
较大财务损失
遭遇车祸或其他意外
严重生理疾病
自杀尝试
其他重大压力事件
无
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17.
2. 您目前或曾经是否有心理咨询经历?
是
否
*
18.
3. 您目前或曾经是否在医院精神科/心理科就诊?
是。就诊时间和诊断结果为（若有多次就诊，可分别说明）:
否
*
19.
您是否曾经使用过精神药物治疗?
是，治疗时间、药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）
否
*
20.
您目前是否正在使用精神药物治疗?
是，药物名称和剂量为（若有多种药物，可分别说明）
否
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21.
6. 还有哪些情况是您希望我们了解的?
备注:
问卷星提供技术支持
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