社区老年慢性病患者成功老龄化的潜在剖面分析及其影响因素研究调查问卷

您好！首先十分感谢您抽出宝贵时间填写这份问卷。该问卷是调查社区老年慢性病患者成功老龄化潜在剖面分析及其影响因素。为了客观了解实际情况，本问卷采用不记名方式填写，不会泄露您的任何信息。本问卷有单选和多选题，请根据自己意愿进行在选择选项处打勾。调查结果我们严格保密，所有数据只用于统计分析，请您放心作答，您的真实回答将为我们的研究提供宝贵的意见，在此我们表示衷心的感谢！
*
1.您的年龄是
A.60~65岁
B.65~70岁
C.70~75岁
D.75岁以上
*
2.您的性别
A.男
B.女
*
3.您的文化程度
A.不识字
B.小学
C.初中
D.高中（含大专）
E.大学及以上
*
4.您的婚姻状况
A.未婚
B.已婚
C.其他
*
5.您的子女数量
A.0个
B.1个
C.2个
D.3个及以上
*
6.您的居住方式
A.独居
B.与配偶及子女
C.与子女或其他人
D.与配偶
*
7.您的饮酒习惯
A.无饮酒习惯或已戒酒
B.偶尔饮酒
C.经常饮酒
*
8.您的吸烟习惯
A. 无吸烟习惯或已戒烟
B.偶尔抽烟
C.经常抽烟
*
9.您的饮食状况
A.肉食为主
B.素食为主
C.荤素搭配
E.非常均衡
*
10.您的慢性疾病数量
A.1个
B.2个
C.3个及以上
*
11.自评听力状况
A.正常
B.有所下降
C.差
D.疾病
*
12.自评视力状况
A.正常
B.有所下降
C.差
D.疾病
*
13.自评健康状况
A.很差
B.差
C.一般
D.好
E.非常好
*
14.自评成功老龄化状况
A.非常符合
B.符合
C.一般
D.不符合
E.非常不符合
*
15.您的家庭人均月收入水平
A.2000以下
B.2000~3000
C.3000~4000
D.4000~5000
E.5000以上
*
16.您的医疗保险情况
A.参加
B.未参加

成功老龄化量表

*
1.我能处理家里需要我处理的事情以及照顾好自己(吃饭、洗澡、穿衣等)
从不
总是
*
2.到目前为止，能应对随着年龄增长而带来的身体上的变化
从不
总是
*
3.我对未来的生活很乐观
从不
总是
*
4.我感觉我能应对年龄变老的问题
从不
总是
*
5.我感觉我能处理生活中的问题
从不
总是
*
6.我能想到问题的解决方法
从不
总是
*
7.我善于思考解决问题的新方法
从不
总是
*
8.我喜欢尝试新鲜事物
从不
总是
*
9.我乐观开朗
从不
总是
*
10.我思念已经过世的亲人并感觉和他们距离很近
从不
总是
*
11.我花一些时间祷告或参加一些宗教活动
从不
总是
*
12.随着年龄增长，我思考世界的方式改变了
从不
总是
*
13.我希望有几个亲密的朋友而不是很多普通朋友
从不
总是
*
14.对于一个问题或情况，有时候会有两个正确的答案
从不
总是
*
15.有一种信仰对于我来说非常重要(如共产主义、佛教、基督教、伊斯兰教、道教等)
从不
总是
*
16.我关心下一代
从不
总是
*
17.我的生活很有意义
从不
总是
*
18.总的来说，我满意目前的生活
从不
总是
*
19.在这个世界上，我认为我是有用的
从不
总是
*
20.到这个年龄，我认为我过的和我预想的一样好或比我预想的还要好
从不
总是

康纳-戴维森心理弹性量表（CD-RISC）

*
1.我能适应变化
从不
一直
*
2.我有亲密、安全的关系
从不
一直
*
3.有时，命运或上帝能帮忙
从不
一直
*
4.无论发生什么我都能应对
从不
一直
*
5.过去的成功让我有自信面对挑战
从不
一直
*
6.我能看到事情幽默的一面
从不
一直
*
7.应该压力使我感到有力量
从不
一直
*
8.经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复
从不
一直
*
9.事情发生总是有原因的
从不
一直
*
10.无论结果怎样，我都会尽自己的最大努力
从不
一直
*
11.我能实现自己的目标
从不
一直
*
12.当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃
从不
一直
*
13.我知道去哪里寻求帮助
从不
一直
*
14.在压力下，我能够集中注意力并清晰思考
从不
一直
*
15.我喜欢在解决问题时起带头作用
从不
一直
*
16.我不会因失败而气馁
从不
一直
*
17.我认为自己是个强有力的人
从不
一直
*
18.我能做出不寻常或艰难的决定
从不
一直
*
19.我能处理不快乐的情绪
从不
一直
*
20.我不得不按照预感行事
从不
一直
*
21.我有强烈的目的感
从不
一直
*
22.我感觉能掌握自己的生活
从不
一直
*
23.我喜欢挑战
从不
一直
*
24.我努力工作以达到目标
从不
一直
*
25.我对自己的成绩感到骄傲
从不
一直

老年人社会隔离量表（SIS）

*
1.想想你的家人，朋友和邻居们，您与多少人能每月至少有一次面对面的沟通或交流?
0
1
2-3
4-5
6个或者更多
*
2.想想你的家人，朋友和邻居们，您与多少人能说心里话？
0
1
2-3
4-5
6个或者更多
*
3.想想你的家人，朋友和邻居们，您与多少人能从个人层面感觉很亲近??
0
1
2-3
4-5
6个或者更多
*
4.总的来说，我觉得我的人际关系很融洽
非常不同意
非常同意
*
5.我觉得我不属于这里
非常不同意
非常同意
*
6.我觉得我花费了足够的时间参加社交活动
非常不同意
非常同意

抑郁自评量表

*
1.我感到情绪沮丧、郁闷
从无或偶尔
总是如此
*
2.我感到早晨心情最好
从无或偶尔
总是如此
*
3.我要哭或想哭
从无或偶尔
总是如此
*
4.我夜间睡眠不好
从无或偶尔
总是如此
*
5.我吃饭像平时一样多
从无或偶尔
总是如此
*
6.我的性功能正常
从无或偶尔
总是如此
*
7.我感到体重减轻
从无或偶尔
总是如此
*
8.我为便秘烦恼
从无或偶尔
总是如此
*
9.我的心跳比平时快
从无或偶尔
总是如此
*
10.我无辜感到疲劳
从无或偶尔
总是如此
*
11.我的头脑像往常一样清楚
从无或偶尔
总是如此
*
12.我做事情像平时一样不感到困难
从无或偶尔
总是如此
*
13.我坐卧不安，难以保持平静
从无或偶尔
总是如此
*
14.我对未来感到有希望
从无或偶尔
总是如此
*
15.我比平时更容易激怒
从无或偶尔
总是如此
*
16.我觉得决定什么事很容易
从无或偶尔
总是如此
*
17.我感到自己是有用的和不可或缺的人
从无或偶尔
总是如此
*
18.我的生活很有意义
从无或偶尔
总是如此
*
19.假若我死了别人会过得更好
从无或偶尔
总是如此
*
20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
从无或偶尔
总是如此

匹兹堡睡眠指数量表

指导语:下面的一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。(备注: 所有时间请按24小时制填写)

1.过去一个月你晚上通常什么时候上床睡觉?时分
*
2.过去一个月你每晚通常要多长时间(分钟)才能入睡?分钟
*
3.过去一个月每天早上通常什么时候起床?时分
*
4.过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少?小时 (这可能和你躺在床上的时间不一样)
*
5.从以下每一个问题中选一个最符合你的情况作答，请回答所有的题目。过去一个月你出现以下睡眠问题的次数:
*
(a) 30分钟内不能入睡:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
(b)半夜醒来或早醒:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均或两个晚
D.每周平均三个或更多晚上
*
(c)晚上必须起床上洗手间:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
(d)呼吸不畅:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
(e)咳嗽或大声打鼾:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三 个或更多晚上
*
(f)感到寒冷:
A过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
(g)感到太热:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
(h)做噩梦:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚 上
*
(i)感到疼痛:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
(j)其他原因，请描述:
(j)频率如何:
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
6.就整体而言，你对过去一个月总睡眠质量评价为:
A.非常好
B.尚好
C.不好
D.非常差
*
7.过去一个月,有多少时间你需要服药(包括从以医生处方或者在外面药店购买)才能入睡?
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上.
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
8.过去一个月你多常在开车、吃饭或参加社会活动时难以保持清醒状态?
A.过去一个月没有
B.每周平均不足一个晚上
C.每周平均一或两个晚上
D.每周平均三个或更多晚上
*
9.过去一个月，你要保持足够的精力来完成事情上是否有困难?
A.没有困难
B.有一点困难
C.比较困难
D.非常困难

谢谢您于百忙之中协助我们完成调查问卷，更期盼您向我们提出更多的意见或建议，作为我们不断改进的方向。衷心感谢您的支持与合作！

问卷星提供技术支持
举报