北京市海淀区A镇社区居家养老服务的调查问卷

尊敬的受访者：

您好，很荣幸邀请您参加本次问卷调查，此次问卷调查是为了开展北京市海淀区A镇社区居家养老服务的问题研究。本问卷实行匿名制，您的回答仅运用于本人毕业论文研究，请您根据自身实际情况如实填写，谢谢您的支持和理解。（注：如您不是老人本人，请从老人的角度回答问题，年龄可根据自己家的老人年龄为准，谢谢！）

您目前的经济来源是

您目前的居住状态

子女（家人）多久来看望您一次

您的身体状况如何

身体非常健康，完全能自理

偶尔有小毛病、基本能自理

有慢性病、随时需要人照顾

不能自理、完全需要他人照顾

您当前属于哪种养老方式

家庭养老（子女陪伴在家赡养）

居家养老（居住在家、同时接受家人、社区、社会组织、社工的帮助与服务）

机构养老（养老院）

10.

您目前的生活困扰是

【多选题】

11.

您生活中主要是哪类人或哪几类人为您提供日常生活照料

【多选题】

12.

您每月社区养老服务消费水平接受情况

500元以下

500-1000元

1000-2000元

2000元以上

13.

在日常生活中，您希望社区居家养老服务提供哪些方面的帮助

【多选题】

日常照料（如理发清洁等）

文化娱乐（如书法、歌唱比赛等）

陪伴交流（如聊天、陪伴散步、心理辅导等）

医疗护理（如测量血压、照顾病人、康复护理等）

养老驿站或养老照料中心日间照料

出行帮助

其他____

15.

您是否需要老年助餐服务

16.

您的社区是否有老年助餐食堂

有

没有

不了解

17.

您对老年助餐食堂服务的态度

18.

您的社区是否有医疗服务站

有

无

不清楚

19.

您是否需要社区医疗服务站的相关医疗服务

20.

您认为社区医生专业水平怎样

21.

您的社区服务站会提供何种医疗服务

【多选题】

22.

您需要何种医疗服务

【多选题】

23.

您对社区医疗的满意度

24.

您平时选择的就医地点是

【多选题】

综合医院

社区卫生服务站

私人诊所

不严重自己买药吃

25.

您的社区是否有老年活动室

有且定期组织活动

有且每天开放

无

不清楚

26.

您是否需要社区老年活动室

27.

您所在社区是否提供精神陪伴服务（如心理咨询、情绪疏导、关怀访视、谈心聊天等）

有

无

不清楚

28.

您是否需要社区提供精神陪伴相关服务（如心理咨询、情绪疏导、关怀访视、谈心聊天等）

29.

您对社区居家养老服务的了解程度

30.

您获取养老服务方面的信息渠道主要是（可多选）

【多选题】

31.

您是否了解社区的养老驿站或养老照料中心

32.

如果有需要，您是否愿意购买社区居家养老服务的部分有偿服务

33.

您对社区居家养老服务总体上是否满意

34.

您认为居家养老服务有哪些需要完善的地方？对居家养老服务工作有哪些建议？