首诊/筛选第 1次访视（基线）病程记录

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病例号
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受试者姓名缩写

筛选期+基线期

访视 1（0 h）
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访视日期：
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提示：受试者必须在所有筛选检查开始前签署知情同意书！
是
否（停止筛选）
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签署时间：
人口学资料
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姓名：
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门诊
住院
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门诊ID号/住院病历号：
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联系电话：
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身份证号码：
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家庭住址：
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出生日期：
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性别：
男
女
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民族
汉族
其他
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职业：   
体力
非体力
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生命体征检查日期：
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检查项目：
体重：
体重：
身高：
身高：
体温：
体温：
心率：
心率：
血压：
血压：
呼吸：
呼吸：
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临床评估：
备注：1正常值(在正常值范围以内)  2 异常无临床意义  3 异常有临床意义(请填写备注)  4 未查
1234
体重：
体重：
身高：
身高：
体温：
体温：
心率：
心率：
血压：
血压：
呼吸：
呼吸：
2010年ACR/ EULAR的分类标准
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准入标准（仅在患者具备准入条件的情况下，才根据以下情况对其进行分类）
至少一个关节表现为临床滑膜炎
滑膜炎不能用其他疾病解释
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分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
（1个大关节）（2~10个大关节）（1~3个小关节）（4~10个小关节）（＞10个关节且至少1个小关节）
受累关节（0~5分）
受累关节（0~5分）
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分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
（RF及抗CCP抗体均阴性）（RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性）（RF或抗CCP抗体至少一项高滴度阳性）
血清学（0~3分）
血清学（0~3分）
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分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
（CRP和ESR正常）（CRP或ESR升高）
急性期反应物（0~1分）
急性期反应物（0~1分）
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分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
（＜6周）（≥6周）
滑膜炎持续时间（0~1分）
滑膜炎持续时间（0~1分）
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是否诊断为类风湿关节炎
是
否
中医证候积分表（主症）
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中医证候积分表
无疼痛轻，尚能忍受，或仅在劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作疼痛较重，工作和休息均受到影响疼痛剧烈，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
关节疼痛
关节疼痛
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中医证候积分表
关节无肿胀或肿胀消失关节轻度肿、皮肤纹理变浅，关节的骨性标志仍明显关节中度肿、关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显关节重度肿胀、关节肿胀甚、皮肤紧、骨性标志消失
关节肿胀
关节肿胀
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中医证候积分表
关节无压痛轻度压痛，患者称有痛中度压痛、病人尚能忍受，皱眉不适等重度压痛、痛不可触、压挤关节时病人疼痛将肢体收回
关节压痛
关节压痛
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中医证候积分表
无晨僵晨僵＜1h晨僵≥1h,＜2h晨僵＞2h
晨僵
晨僵
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中医证候积分表
正常关节活动轻度受限，活动范围减少＜1/3关节活动明显受限，1/3≤活动范围减少＜2/3关节活动严重受限，关节活动范围减少≥2/3，甚至僵直
关节屈伸不利
关节屈伸不利
中医证候积分表（次症）
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中医证候积分表
关节疼痛不表现为游走性关节疼痛表现为游走性
关节疼痛游走不定
关节疼痛游走不定
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中医证候积分表
无恶风轻微恶风显著恶风显著恶风需避风或添衣被
恶风
恶风
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中医证候积分表
无汗出微汗出经常汗出，动则汗出汗出较多，常湿衣
汗出
汗出
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中医证候积分表
无头痛轻微头痛，时作时止头痛较重，持续不止头痛重，不能坚持工作
头痛
头痛
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中医证候积分表
无肢体困重稍觉困重，不影响活动困重较明显，活动减少困重明显，不欲活动
肢体困重
肢体困重
DAS28评分表
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肩关节
肿胀指数（左侧）
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
压痛指数（右侧）
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肘关节
肿胀指数（左侧）
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
压痛指数（右侧）
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腕关节
肿胀指数（左侧）
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
压痛指数（右侧）
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掌指关节
肿胀指数（左侧）
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
压痛指数（右侧）
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近端指间关节
肿胀指数（左侧）
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
压痛指数（右侧）
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膝关节
肿胀指数（左侧）
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
压痛指数（右侧）
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总计数
SJC：
SJC：
肿胀指数：
肿胀指数：
TJC：
TJC：
压痛指数：
压痛指数：
ESR：
ESR：
CRP：
CRP：
DAS28积分：
DAS28积分：
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是否处于活动期
是
否
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主诉：
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现病史：
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西医诊断：
类风湿关节炎
其他
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中医辨证：
风湿痹阻证
其他
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类风湿性关节炎确证日期：
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婚育史：
无
有（请描述）
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（食物、药物）过敏史：
无
有（请描述）
*
家族史：
无
有（请描述）
吸烟及饮酒状况：
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吸烟状况
不吸烟=从不吸烟
偶尔吸烟=每天吸烟少于 1支或在访视 1前吸烟史少于 1 年
经常吸烟=访视1前至少有吸烟史1年且每天吸烟至少 1支
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饮酒状况：
不饮酒=从不饮酒
曾饮酒=在访视1的6个月之前停止饮酒
偶尔饮酒=每周饮酒少于等于1次或在访视1前饮酒史少于1年
经常饮酒=每天饮酒
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体格检查
正常异常未查如有异常请详述
一般情况
一般情况
皮肤、黏膜
皮肤、黏膜
淋巴结
淋巴结
头颅
头颅
眼、耳、鼻、口腔
眼、耳、鼻、口腔
颈部
颈部
胸廓、乳房
胸廓、乳房
肺
肺
心脏
心脏
肝
肝
正常异常未查如有异常请详述
胆
胆
脾
脾
肾、膀胱
肾、膀胱
脊柱/四肢
脊柱/四肢
神经系统
神经系统
精神状况
精神状况
其他
其他
既往病史
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有临床意义的和/或接受治疗的既往病史。
无
有(请填写下表）
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研究前用药：
无
有（请填写下表）
辅助检查：
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血常规结果
红细胞计数（RBC）
红细胞计数（RBC）
白细胞计数（WBC）
白细胞计数（WBC）
血小板计数（PLT）
血小板计数（PLT）
血红蛋白计（HGB）
血红蛋白计（HGB）
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尿常规
红细胞计数
红细胞计数
白细胞计数
白细胞计数
尿蛋白
尿蛋白
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肝功能
AST
AST
ALT
ALT
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肾功能
Urea
Urea
Cr
Cr
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炎症因子
CRP
CRP
ESR
ESR
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影像学检查
X线
CT
MRI
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报告日期：
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报告结果：
病例入选与排除标准
（下列问题任一回答为“否”时，该病例不能纳入研究）
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一、纳入标准
是否
1.符合2010年ACR/ EULAR推荐的RA分类标准；
1.符合2010年ACR/ EULAR推荐的RA分类标准；
2.符合类风湿关节炎风湿痹阻证的中医证候诊断标准；
2.符合类风湿关节炎风湿痹阻证的中医证候诊断标准；
3.18岁≤年龄≤75岁；
3.18岁≤年龄≤75岁；
4.自愿参与并已签知情同意书者。
4.自愿参与并已签知情同意书者。
下列问题任一回答为“是”时，该病例不能纳入研究
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二、排除标准
是否
1.不符合纳入标准的患者；
1.不符合纳入标准的患者；
2.银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和膝骨关节炎等其他风湿类疾病患者；
2.银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和膝骨关节炎等其他风湿类疾病患者；
3.对祛风止痛胶囊、羌活胜湿汤、甲氨蝶呤片任一受试药物成分过敏的患者；
3.对祛风止痛胶囊、羌活胜湿汤、甲氨蝶呤片任一受试药物成分过敏的患者；
4.目前正在准备怀孕、怀孕或母乳喂养的患者；
4.目前正在准备怀孕、怀孕或母乳喂养的患者；
5.合并严重的心、肝、肾、血液系统等疾病或恶性肿瘤放化疗治疗期患者；
5.合并严重的心、肝、肾、血液系统等疾病或恶性肿瘤放化疗治疗期患者；
6.近4周内参加过其他干预性研究者；
6.近4周内参加过其他干预性研究者；
7.患有精神疾病或智力异常，无法准确表达病情或按时服药，无法配合完成随访的患者。
7.患有精神疾病或智力异常，无法准确表达病情或按时服药，无法配合完成随访的患者。
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患者是否进入本研究？
否（请注明原因）
是（受试者进入试验阶段）
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随机号
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分组：
治疗组
对照组
*
不良事件：
无
有 （若有请填不良事件报告表）
*
合并用药：
无
有 （若有请填合并用药记录表）
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晨僵时间（请打“√”）

无晨僵（0分）
晨僵≤60分钟（1分）
60分钟＜晨僵＜120分钟（2分）
晨僵≥120分钟（3分）
总分

视觉模拟评分（VAS）

用一视觉模拟刻度表，目视标尺 0 ～ 10cm 评价患者疼痛程度( 0 cm 表示无疼痛、10cm 表示患者认为最剧烈的疼痛) 。

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静息状态关节疼痛评价(VAS视力表，0-10cm)：cm

无痛(0)
极痛(10)
*

握力测量后关节疼痛评价(VAS视力表，0-10cm)：cm

无痛(0)
极痛(10)

双手握力

受试者坐位，肩关节内收，肘关节屈曲90度，前臂和腕关节保持中立位。手臂不应由检查者或扶手支撑，握力计应垂直呈现并与前臂保持一致，使用JX-180握力计测量双手握力值，单位为kg，保留小数点后1位。每侧手测量3次，取最大值。
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左手（kg）
*
右手（kg）
健康评定问卷残疾指数（HAQ-DI）
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在过去的一周内您进行下述活动
无困难有些困难很困难不能进行
1自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣？
1自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣？
2自己梳头？
2自己梳头？
3不用手支撑，从椅子上自己站起来?
3不用手支撑，从椅子上自己站起来?
4不需要别人的帮助，自己上下床?
4不需要别人的帮助，自己上下床?
5切肉或切菜?
5切肉或切菜?
6开瓶盖?
6开瓶盖?
8 在户外平地上行走?
8 在户外平地上行走?
9上五个楼梯台阶?
9上五个楼梯台阶?
10 自己洗澡，并且擦干身体?
10 自己洗澡，并且擦干身体?
11马桶座上自己起来或坐下?
11马桶座上自己起来或坐下?
无困难有些困难很困难不能进行
12蹲下拾起地上的东西?
12蹲下拾起地上的东西?
13伸手摘下衣架上的衣帽?
13伸手摘下衣架上的衣帽?
14开关水龙头?
14开关水龙头?
15 做家务事，如扫地?
15 做家务事，如扫地?
16在您愿意散步时，行走2公里?
16在您愿意散步时，行走2公里?
17如果您愿意，参加一些休闲或体育活动?
17如果您愿意，参加一些休闲或体育活动?
18 逛商场?
18 逛商场?
19自己上下汽车、火车 公交车或飞机?
19自己上下汽车、火车 公交车或飞机?
20晚上睡好觉?
20晚上睡好觉?
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医生对疾病总体情况评价（PhGA评分）

在过去1周，您对您疾病的总体评价：cm

无影响(0)
影响非常严重(10)
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医生对疾病总体情况评价（PhGA评分）

在过去1周，您对您疾病的总体评价：cm

无影响(0)
影响非常严重(10)
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