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中医综合辨证问诊单
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您好！请根据您近期的身体状况，如实填写以下信息。填写说明：打钩或填空即可。
*
1.
姓名、性别、年龄
*
2.
最想解决的主要问题（持续多久）
一、整体状态
3.
精神状态
【多选题】
精神好
易困乏力
烦躁易怒
情绪低落
4.
寒热表现
【多选题】
怕冷
怕热
怕风
忽冷忽热
二、头身与体表
5.
头痛部位
【多选题】
前额
太阳穴两侧
后脑勺
头顶
6.
躯体不适
【多选题】
颈肩僵硬
关节痛
身体沉重
水肿
皮肤瘙痒
腰部不适
7.
腰部不适具体表现（若有）
【多选题】
酸
痛
凉
僵硬
8.
鼻咽症状
【多选题】
鼻塞
流涕（清）
流涕（黄）
打喷嚏
咳嗽
咯痰
9.
手足温度
【多选题】
手凉
脚凉
手凉到肘部
脚凉到膝盖
手脚发烫
10.
出汗情况
【多选题】
出汗不畅
容易出汗
汗后怕风
晚上盗汗
三、胸胁、五官与心神
11.
胸胁症状
【多选题】
胸闷
胸痛
胁肋胀痛
短气
心慌
心烦
12.
五官症状
【多选题】
口苦
口干
咽痛
耳鸣
眼干
目眩（眼花）
13.
饮水情况
【多选题】
口渴想喝热水
口渴想喝凉水
口不渴
口水多
口腔溃疡
14.
睡眠情况
【多选题】
入睡难
梦多
易醒
15.
易醒时间（若有）
例如：3点
四、消化与二便
16.
胃部症状
【多选题】
食欲好
食欲差
饿但不想吃
胃胀
烧心泛酸
打嗝
恶心
17.
腹部症状（肚脐及以下）
【多选题】
腹痛
腹胀
腹部凉（喜暖）
肠鸣（肚子叫）
屁多
18.
大便性状
【多选题】
干结
稀溏
粘黏
先干后稀
带血
19.
大便频率（几天一次）
例如：两天一次/一天两次
20.
小便情况
【多选题】
尿频
夜尿多
量少不畅
清长
偏黄
热痛
五、女性专属（男性跳过）
21.
月经情况
【多选题】
量多
量少
色暗
有血块
痛经
小腹凉
22.
月经提前（约多少天）
例如：3天
23.
月经推后（约多少天）
例如：5天
24.
白带情况
【多选题】
量多
清稀
黄
有异味
25.
乳腺情况
【多选题】
乳腺结节
经前乳房胀痛
乳头溢液
六、代谢与病史
26.
四高情况
【多选题】
高血压
高血糖
高血脂
高尿酸
27.
相关症状
【多选题】
头晕头胀
视物模糊
肢体麻木
口干多饮
泡沫尿
七、其他补充
28.
过往病史
29.
症状加重因素
【多选题】
受凉
劳累
情绪
饭后
上午
傍晚后
30.
其他补充（可填写未提及的症状或想说明的情况）
八、图像采集
请拍摄清晰面部全貌、舌面、舌下照片，发给医生。
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