25-067 入组问卷

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1.
姓名
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2.
性别
女
男
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3.
年龄
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4.
身份证号码
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5.
联系电话
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6.
 脸上会出现红色突起吗？
A.从不
B.很少
C.至少一个月出现一次
D.至少每周出现一次
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7.
护肤产品(包括洁面、保湿、化妆水、彩妆等)会引发潮红、痒或是刺痛吗？
A.从不
B.很少
C.经常
D.总是如此
E.我从不使用以上产品
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8.
曾被诊断为痤疮或红斑痤疮(也称酒渣鼻：皮肤的慢性充血性疾病，通常累及面部的三分之一及以上，特点为患部持续性红斑，常伴毛细血管扩张以及水肿、丘疹和脓疱的急性发作)。
A.没有
B.没去看过，但朋友或熟人说我有
C.是的
D.是的，而且症状严重
E.不确定
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9.
如果你佩带的首饰不是14k金以上的，皮肤发红的几率？
A.从不
B.很少
C.经常
D.总是如此
E.不确定
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10.
防晒产品令你的皮肤发痒、灼烧、发痘或发红？
A.从不
B.很少
C.经常
D.总是如此
E.我从不使用防晒剂
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11.
曾被诊断为局部性皮炎、湿疹、或接触性皮炎(一种过敏性的皮肤发红)。
A.没有
B.朋友或熟人说我有
C.是的
D.是的，而且症状严重
E.不确定
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12.
你佩带戒指的皮肤部位发红的几率：
A.从不
B.很少
C.经常
D.总是发红
E.我不戴戒指
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13.
芳香泡泡浴、按摩油或是身体润肤霜会令你的皮肤发痘、发痒、或感觉干燥。
A.从不
B.很少
C.经常
D.总是
E.我从不使用这类产品(如果你不使用的原因是因为会引起以上的症状，请选D)
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14.
有使用酒店里提供的香皂洗脸或洗澡的经历，却没什么问题：
A.是的
B.大部分时候没什么
C.不行，我会发痘或发红发痒
D.我可不敢用，以前用过，总是不舒服
E.我总是用自己带的这些东西，所以不确定
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15.
你的直系亲属中有人被诊断为局部性皮炎、湿疹、气喘和/或过敏吗：
A.没有
B.据我所知有一个
C.好几个
D.数位家庭成员有局部性皮炎、湿疹、气喘和/或过敏
E.不确定
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16.
使用含香料的洗涤剂清洗，以及经过防静电处理和烘干的床单时：
A.皮肤反应良好
B.感觉有点干
C.发痒
D.发痒发红
E.不确定，因为我从不用这些东西
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17.
中等强度的运动后、感到有压力或出现生气等其他强烈情绪时，面部皮肤发红的几率：
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是如此
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18.
喝过酒精饮料后，脸变红的情况：
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是这样，我不喝酒就是因为这个
E.我从不饮酒
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19.
吃辣或热的食物/饮料会导致皮肤发红的情况：
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是这样
E.我从不吃辣(如果是因为怕皮肤发红请选D)
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20.
脸和鼻子的部位有多少能用肉眼看到的皮下破裂毛细血管(呈红色或蓝色)，或者你曾经为此做过治疗：
A.没有
B.有少量(全脸，包括鼻子有1-3处)
C.有一些(全脸，包括鼻子有4-6处)
D.很多(全脸，包括鼻子有7处或以上)
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21.
从照片上看，你的脸看上去发红吗：
A.从不，或没注意有这样的问题
B.有时
C.经常
D.是这样
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22.
人们会问你是不是被晒伤了之类的话，而其实你并没有：
A.从不
B.有时
C.总是这样
D.我总被晒伤(这可够糟糕的！)
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23.
你因为涂了彩妆、防晒霜或其他护肤品发生发红、发痒或面部肿胀：
A.从不
B.有时
C.经常
D.总是这样
E.我从不用这些东西(如果不用是因为曾经发生过以上症状，请选D)
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24.
你是什么肤质：
A.干性皮肤
B.混合偏干性皮肤
C.中性皮肤
D.混合偏油性皮肤
E.油性皮肤
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25.
本人是否已办理“上海银行”或“中国银行”的银行卡
是
否
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26.
本人名下已办理的“上海银行”或“中国银行” 银行卡号（请如实填写！！！）
“上海银行”银行卡号
“中国银行”银行卡号
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