YES+野思|2026年暑期:未来科技领袖研学营-学员信息收集

1. 请监护人确认如实填写表格所有信息,若因信息虚假、遗漏导致学生在研学活动中出现安全问题或其他意外,由本人承担全部责任;
2. 监护人同意学生参与本次研学活动,授权研学机构及工作人员在活动期间对学生进行必要的管理、照顾及紧急医疗处置(如突发疾病、意外受伤时,可联系医院进行救治);
3. 监护人知晓研学活动存在一定的户外风险、交通风险等,自愿承担学生在活动中因自身原因、不可抗力等因素导致的相关责任;
4. 本人同意研学机构在本次研学活动中拍摄学生照片、视频,用于活动宣传、总结(不用于商业盈利,若不同意请请在问卷最后一题备注说明,感谢谅解);
5. 本表单填写完成后,视为监护人已阅读并同意以上所有条款。
*
1.
学员姓名
*
2.
性别
男生
女生
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3.
请输入学员的出生日期:
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4.
学员身份证号码(用于购买保险、办理入住)
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5.
所在学校
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6.
学员本人联系电话(如没有,请填写父母电话)
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7.
过往是否有独立研学经验
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8.
监护人姓名
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9.
与学员关系
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10.
监护人联系电话1
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11.
监护人联系电话2
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12.
家庭住址
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13.
是否有先天疾病/慢性病史 
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14.
是否有食物/药物过敏,如有请填写过敏食物/药物名称
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15.
近期(2周内)身体状况
良好
感冒/发烧
其他症状
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16.
是否需要长期服用药物
有(请备注名称与用法)
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17.
是否晕车
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18.
体能状况(如无法参加攀岩、沙滩活动,请填写)
良好
一般(需适当休息)
较弱(不参加户外活动)
19.
其他健康注意事项
*
20.
对本次研学的期待
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21.
是否有特长/特殊技能
有(请注明)
22.
其他特殊说明/叮嘱
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