银龄明眸--眼健康调查问卷

   
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
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3.
您平时主要从事哪种劳作？
务农种地
家务为主
无劳作，日常休养
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4.
您日常看东西是否出现模糊、重影？
完全没有
偶尔出现
经常看不清
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5.
看近处（缝衣服、看手机、看书）是否吃力？
无压力
需要凑近才能看清
完全看不清近处
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6.
眼睛是否经常干涩、酸胀、流泪、刺痛？
从未有
偶尔不适
每日都难受
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7.
您是否确诊过白内障、青光眼、老花、眼底病等眼病？
无任何眼病
老花眼
白内障 / 其他眼部疾病
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8.
您平时是否佩戴老花镜 / 近视眼镜？
从不戴镜
有眼镜但很少戴
日常长期佩戴
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9.
日常家务、走路、务农是否因视力差受影响
不受影响
轻度不方便
严重影响生活劳作
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10.
近三年您有没有做过专业视力、眼底检查？
从未检查
1-3 年前查过
每年定期筛查
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