青光眼患者调查

1.近 3 个月内是否规律服用含维生素 D 的补充剂或钙片？

是

否

2.您平均每天在户外（有阳光照射）的时间大约是？

A. 基本不出门；

B. 1小时以内；

C. 1-2小时；

D. 2小时以上

3.是否停经？

是

否

【单选题】请仔细阅读以下每个项目，并在最符合您过去一周情绪状况的选项上打勾。不要在每道题上花太多时间。

1.我感到紧张(或痛苦)。

几乎所有时候

多数时候

有时

根本没有

2. 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣。

肯定一样

不像以前那样多

只有一点儿

基本上没有了

3 .我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生。

非常肯定和十分严重

是有,但并不太严重

有一点，但并不使我苦恼

根本没有

4 .我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。

我经常这样

现在已经不大这样了

现在肯定是不太多了

根本没有

5. 我的心中充满烦恼。

大多数时间

常常如此

时时，但并不经常

偶然如此

6. 我感到愉快。

根本没有

并不经常

有时

大多数

7. 我能够安静而轻松地坐着。

肯定

经常

并不经常

根本没有

8. 我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣。

肯定

并不像我应该做到的那样关心

我可能不是非常关心

我仍像以往一样关心

9. 我有点坐立不安，好象感到非要活动不可。

确实非常多

是不少

并不很多

根本没有

10. 我对一切都是乐地观向前看

差不多是这样做的

并不完全是这样做的

很少这样做

几乎从来不这样做

11.我突然发现恐慌感。

确实很经常

时常

并非经常

根本没有

12. 我好像感到情绪在渐渐低落。

几乎所有的时间

经常

有时

根本没有

13. 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了。

根本没有

有时

经常

大多数时间

14. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。

常常

有时

并非经常

很少

【填空题】下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。

近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟？

近一个月，晚上上床睡觉通常是几点钟？

近1个月，通常早上几点起床？

近1个月，每夜通常实际睡眠几小时（不等于卧床时间）。

【单选题】对下列问题请选择1个最适合您的答案。

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a）入睡困难（30分钟内不能入睡）

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

b) 夜间易醒或早醒

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

c) 夜间去厕所

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

d) 呼吸不畅

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

e) 咳嗽或鼾声高

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

f) 感觉冷

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

g) 感觉热

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

h) 做梦

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

i) 疼痛不适

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

j) 其他影响睡眠的事情

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

如有，请说明：

近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠质量

很好

较好

较差

很差

近1个月，您用药物催眠的情况

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

近1个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1~2次/周

≥3次/周

近1个月，您做事情的精力不足吗？

没有

偶尔有

有时有

经常有

【单选题】请评估由于视力原因，您在进行以下日常活动时的困难程度。

1.在夜间或黑暗中阅读（如在昏暗的灯光下）

2.看清路边的台阶或马路边缘

3.从明亮处走进黑暗处（如进电影院或过隧道）时的适应

4.在夜间行走

5.在强光照射下（如面对汽车大灯或阳光）看不清

6.寻找掉落在地上的物品

7.辨认他人的面部表情

8.近距离阅读（如看报纸、看手机）

9.穿针引线或做精细手工活

10.评估门的边框、家具等物体的距离

11.跨越马路时的安全感

12.运动时跟踪移动的物体

13.在拥挤的人群中行走（避免撞到人）

14.绊倒或撞到物体的频率（由于没看见）

15.独自出门购物或办事

【单选题】很多人在每天按时使用眼药水时都会遇到困难。关于您目前使用的降眼压眼药水，请根据您近期的真实情况回答以下问题。

1.我有时会忘记滴眼药水。

2.我有时会擅自改变滴药水的剂量（如少滴一滴或多滴一滴）。

3.我有时会停用眼药水一段时间。

4.我有时决定跳过一次不滴眼药水。

5.我使用的药量比医生嘱咐的要少。