支气管扩张症生活质量问卷（QOL-B）

本问卷的目的是评估支气管扩张对您生活的影响，请仔细阅读每一个问题，并选择最适合您的答案。尽可能真实回答每一问题非常重要。
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您的姓名：
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您的性别：
男
女
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您的年龄：
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1、在过去的一周中，您是否因为非健康的原因而休假或者没去上学或工作吗?
是
否
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2、您目前的婚姻状况
单身/未婚
已婚
丧偶
离异
分居
再婚
有伴侣
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3、下列哪一项最符合您的种族背景
中国人
其他亚洲人（请注明）
白人（请注明）
其他（请注明）
选择不回答此问题
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4、您完成的最高学历:
初中或以下
高中
职业学校
大专
本科
硕士及以上
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5、下列哪一项最符合您目前的工作或学习状况
在家外上学
在家里接受教育课程
找工作
全职或兼职工作（在家外或家里工作）
全职照顾家庭者
由于我的健康原因未参加学习或工作
由于其他原因没有工作/退休
第一部分:生活质量
在过去的一周中，您做下列事情有多大的困难
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1、进行活动量比较大的活动，如家务劳动或锻炼
很大困难
中等困难
有点困难
没有困难
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2、走路像其他人（家人、朋友等）一样快
很大困难
中等困难
有点困难
没有困难
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3、携带重物，如书籍、装满东西的食品袋或购物袋
很大困难
中等困难
有点困难
没有困难
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4、爬一层楼梯（约 12 阶）
很大困难
中等困难
有点困难
没有困难
在过去的一周中，下列情况的发生频率
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5、您感觉良好
总是
经常
有时
从不
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6、您感觉劳累
总是
经常
有时
从不
*
7、您感觉焦虑
总是
经常
有时
从不
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8、您感觉精力充沛
总是
经常
有时
从不
*
9、您感觉筋疲力尽
总是
经常
有时
从不
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10、您感觉闷闷不乐
总是
经常
有时
从不
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11、您感觉沮丧
总是
经常
有时
从不
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您现在正在接受支气管扩张的任何治疗吗?（如口服或吸入药物、抗感染治疗、胸部理疗例如拍 背、震动排痰机或体位引流促进咳痰)
是
否
回答您过去一周的健康状况，指出每句话与您的情况的符合程度
*
16、我不得不限制活动量比较大的活动，如走路或锻炼
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
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17、我不得不待在家中的时间和次数比我希望的要多
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
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18、我担忧接触到生病的人
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
*
19、与伴侣的亲密行为（接吻、拥抱、性行为）存在困难
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
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20、我过着正常的生活
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
*
21、我担心我的健康状况会恶化
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
*
22、我觉得我的咳嗽令他人不安
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
*
23、我经常感到孤独
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
*
24、我觉得健康
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
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25、为未来制定计划存在困难（休假、参加家庭活动等）
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
*
26、当我咳嗽的时候,我觉得尴尬
完全符合
基本符合
有点符合
完全不符合
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27、您按时完成工作、家务或其他日常活动的困难程度有多大
不存在困难
能够按时完成，但存在困难
不能按时完成
完全不能进行这些活动
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28、患支气管扩张对您实现工作、家庭、家人或个人目标的干扰有多频繁?
总是
经常
有时
从不
第二部分:呼吸系统症状
请指出在过去一周中您的感觉如何?
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1、您感到肺内积聚了过多的分泌物吗?
很多时间
中等时间
一点时间
完全没有
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2、您白天咳嗽过吗?
很多时间
中等时间
一点时间
完全没有
*
3、您不得不咳出痰液吗?很多时间
中等时间
一点时间
完全没有
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4、您的痰液在大部分情况下是?
清亮
清亮至黄色
黄绿色
褐色至深褐色
绿色带有血丝
不知道
在过去的一周中，下列情况的频繁程度
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1、您是否活动量越大，越感到气短，例如家务劳动?
总是
经常
有时
从不
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2、您伴有喘鸣吗?
总是
经常
有时
从不
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3、您有过胸痛吗?
总是
经常
有时
从不
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4、您说话时感到气短吗?
总是
经常
有时
从不
*
5、您在夜间咳醒过吗?
总是
经常
有时
从不
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