中学生调查问卷

姓名

您的班级

您的年龄

您的性别

1 男

2 女

您的居住地

1 城镇

2 农村

您是否独生子女

1 是

2 否

您是否住宿

1 是

2 否

社会情绪健康

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1、我能够解决自己遇到的问题。
1、我能够解决自己遇到的问题。
2、如果我尽力的话，我能处理好大部分事情。
2、如果我尽力的话，我能处理好大部分事情。
3、我能做好很多事情。
3、我能做好很多事情。
4、我的生活是有目标的。
4、我的生活是有目标的。
5、我明白我为什么会做我做的这些事。
5、我明白我为什么会做我做的这些事。
6、我懂得自己的心情和感受。
6、我懂得自己的心情和感受。
7、当我有不明白的问题，我会一遍又一遍的请教老师直到弄明白为止。
7、当我有不明白的问题，我会一遍又一遍的请教老师直到弄明白为止。
8、我尽力回答所有课堂上他人提出的问题。
8、我尽力回答所有课堂上他人提出的问题。
9、当我尽力去解决一个数学问题的时候，我会不断尝试直到找到最终解决方案。
9、当我尽力去解决一个数学问题的时候，我会不断尝试直到找到最终解决方案。
10、在我的学校里，总有一个老师或者其他成年人想让我尽力做到最好。
10、在我的学校里，总有一个老师或者其他成年人想让我尽力做到最好。

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11、在我的学校里,有一个老师或者其他成年人愿意聆听我的心声。
11、在我的学校里,有一个老师或者其他成年人愿意聆听我的心声。
12、在我的学校，总有一个老师或者其他成年人相信我将来会取得成功。
12、在我的学校，总有一个老师或者其他成年人相信我将来会取得成功。
13、我的家人的确彼此相互帮助和支持。
13、我的家人的确彼此相互帮助和支持。
14、我的家人的确彼此相处融洽。
14、我的家人的确彼此相处融洽。
15、我的家庭和睦团结。
15、我的家庭和睦团结。
16、我有一个非常关心我的同龄朋友。
16、我有一个非常关心我的同龄朋友。
17、我有一个同龄朋友，他/她会和我讨论我遇到的问题。
17、我有一个同龄朋友，他/她会和我讨论我遇到的问题。
18、我有一个在我有困难时会帮助我的同龄朋友。
18、我有一个在我有困难时会帮助我的同龄朋友。
19、我对自己的行为负责。
19、我对自己的行为负责。
20、当我犯错误时，我会承认。
20、当我犯错误时，我会承认。

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21、我可以处理好他人对我的拒绝。
21、我可以处理好他人对我的拒绝。
22、有人感到受伤害时，会让我感觉不好。
22、有人感到受伤害时，会让我感觉不好。
23、我尝试着去理解别人所经历的事情。
23、我尝试着去理解别人所经历的事情。
24、我尝试去理解别人的感受和想法。
24、我尝试去理解别人的感受和想法。
25、我能为我想得到的东西而等待。
25、我能为我想得到的东西而等待。
26、别人忙时，我不会去打扰他们。
26、别人忙时，我不会去打扰他们。
27、在行动前我会先思考。
27、在行动前我会先思考。
28、我每天期待着经历一些有趣的事情。
28、我每天期待着经历一些有趣的事情。
29、总的说来，我期待在我身上发生更多好事，而非坏事。
29、总的说来，我期待在我身上发生更多好事，而非坏事。
30、我通常期待拥有美好的一天。
30、我通常期待拥有美好的一天。

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31、在大多数日子里，我感觉自己精力充沛。
31、在大多数日子里，我感觉自己精力充沛。
32、在大多数日子里，我感觉自己充满活力。
32、在大多数日子里，我感觉自己充满活力。
33、在大多数日子里，我感觉自己充满热情。
33、在大多数日子里，我感觉自己充满热情。
34、在大多数日子里，我心怀感恩。
34、在大多数日子里，我心怀感恩。
35、在大多数日子里，我心怀感谢。
35、在大多数日子里，我心怀感谢。
36、在大多数日子里，我心怀感激。
36、在大多数日子里，我心怀感激。

青少年同伴关系量表

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1、我注重其他同学怎么看待我
1、我注重其他同学怎么看待我
2、我觉得其他同学在开我的玩笑
2、我觉得其他同学在开我的玩笑
3、我跟新的同学讲话时感到紧张
3、我跟新的同学讲话时感到紧张
4、我害怕其他同学说我什么
4、我害怕其他同学说我什么
5、我只和我非常熟悉的同学讲话
5、我只和我非常熟悉的同学讲话
6、我怕其他同学不喜欢我
6、我怕其他同学不喜欢我
7、我很在意被人捉弄
7、我很在意被人捉弄
8、在不熟悉的同学中我觉得害羞
8、在不熟悉的同学中我觉得害羞
9、我同其他同学在一起时感到没话说
9、我同其他同学在一起时感到没话说
10、在其他同学面前做没做过的事，我会感到担心
10、在其他同学面前做没做过的事，我会感到担心

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11、我盼望上学去
11、我盼望上学去
12、我的同学对我很好
12、我的同学对我很好
13、我不喜欢在学校
13、我不喜欢在学校
14、我希望有另一班不同的同学
14、我希望有另一班不同的同学
15、上学是有趣的
15、上学是有趣的
16、希望我能够不用上学
16、希望我能够不用上学
17、我的同学很好
17、我的同学很好
18、有很多关于学校的事情我都不喜欢
18、有很多关于学校的事情我都不喜欢
19、学校中我有足够的朋友
19、学校中我有足够的朋友
20、我与同学一起时很开心
20、我与同学一起时很开心
21、如果我需要时，同学会愿意帮助我
21、如果我需要时，同学会愿意帮助我
22、我在学校里感到不愉快
22、我在学校里感到不愉快

10.

基本心理需求量表

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1、我非常喜欢和我打交道的人
1、我非常喜欢和我打交道的人
2、我经常觉得自己没有能力
2、我经常觉得自己没有能力
3、在生活中我感觉到有压力
3、在生活中我感觉到有压力
4、了解我的人说我会把事情完成得很好
4、了解我的人说我会把事情完成得很好
5、我与接触过的人都会相处得很融洽
5、我与接触过的人都会相处得很融洽
6、我常常一个人独处，没有太多的社交活动
6、我常常一个人独处，没有太多的社交活动
7、通常我很乐意表达出自己的想法和观点
7、通常我很乐意表达出自己的想法和观点
8、最近我有能力去学习有趣的新技能
8、最近我有能力去学习有趣的新技能
9、在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情
9、在日常生活中，我经常不得不做一些别人让我做的事情
10、我身边的人很关心我
10、我身边的人很关心我

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11、很多时候，我能从自己所做的事情中感受到成就感
11、很多时候，我能从自己所做的事情中感受到成就感
12、在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
12、在日常生活中与我交往的人常常会考虑我的感受
13、在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会
13、在日常生活中我没有太多展示自己能力的机会
14、我没有太多亲近的人
14、我没有太多亲近的人
15、在日常生活中我经常感到我可以做我自己
15、在日常生活中我经常感到我可以做我自己
16、我周围的人一般不太喜欢我
16、我周围的人一般不太喜欢我
17、我经常感到自己能力不足
17、我经常感到自己能力不足
18、在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情
18、在生活中，我没有太多机会去决定自己的事情
19、人们对我都很友好
19、人们对我都很友好

11.

自我同一性

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1、我正在为实现自己的目标而努力。
1、我正在为实现自己的目标而努力。
2、我没有特别热衷的事情。
2、我没有特别热衷的事情。
3、我知道自己是怎样的人，自己的目标与追求。
3、我知道自己是怎样的人，自己的目标与追求。
4、我没有“想干什么”的确切的想法。
4、我没有“想干什么”的确切的想法。
5、我至今没有自主地对有关自己的事做出过重大决断。
5、我至今没有自主地对有关自己的事做出过重大决断。
6、我曾认真深思过、苦虑过自己是怎样的人，该做些什么。
6、我曾认真深思过、苦虑过自己是怎样的人，该做些什么。
7、我不曾对按父母或周围的人所期待的生活方式做事感到有什么疑问。
7、我不曾对按父母或周围的人所期待的生活方式做事感到有什么疑问。
8、我以前曾对自己持有的人生观失去过自信。
8、我以前曾对自己持有的人生观失去过自信。
9、我正在努力探求我所能投身的事情。
9、我正在努力探求我所能投身的事情。
10、对应不同的情况，就是怎样我都无所谓。
10、对应不同的情况，就是怎样我都无所谓。
11、对自己是什么样的人,能干些什么,我正在比较几种可能的选择并认真地考虑这些问题。
11、对自己是什么样的人,能干些什么,我正在比较几种可能的选择并认真地考虑这些问题。
12、我不认为自己这一生能做什么有意义的事。
12、我不认为自己这一生能做什么有意义的事。