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问卷
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您好！此项调查作为一项科学研究课题，一共有两个部分，每部分对应一页。您的认真回答对于我们来说非常重要。回答没有对错之分，仅供科学研究参考所用，填写大约需要3—6分钟，我们将会对您的回答保密，所以请您放心根据自己的实际情况作答，感谢您的配合！
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1.
下面是第一部分：请指出您在多大程度上同意下列说法，并根据自己的真实感受做出选择。1表示“完全不同意”，2表示“不同意”，3表示“同意”，4表示“完全同意”
1.完全不同意
2.不同意
3.同意
4.完全同意
（1）我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下
（1）我认为自己是个有价值的人，至少与别人不相上下
（2）我觉得我有很多优点
（2）我觉得我有很多优点
（3）总的来说，我倾向于认为自己是个失败者
（3）总的来说，我倾向于认为自己是个失败者
（4）我做事可以做的和大多数人一样好
（4）我做事可以做的和大多数人一样好
（5）我觉得自己没有什么值得自豪的地方
（5）我觉得自己没有什么值得自豪的地方
（6）我对自己持有一种肯定的态度
（6）我对自己持有一种肯定的态度
（7）整体而言，我对自己感到满意
（7）整体而言，我对自己感到满意
（8）我希望我能为自己赢得更多尊重
（8）我希望我能为自己赢得更多尊重
（9）有时，我的确感到自己没用了
（9）有时，我的确感到自己没用了
（10）有时，我认为自己一无是处
（10）有时，我认为自己一无是处
下面是第二部分：该部分是关于过去一周您的状态的调查，请仔细阅读每组的项目，然后在每组内选择最适合你现在情况（最近一周，包括今天）的一项描述，选择没有对错之分，请回答每个条目。
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2.
条目A
0.我不感到忧愁
1.我感到忧愁
2.我整天都感到忧愁，且不能改变这种情绪
3．我非常忧伤或不愉快，以致我不能忍受
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3.
条目B
0.对于将来我不感到悲观
1.我对将来感到悲观
2.我感到没有什么可指望的
3.我感到将来无望，事事都不能变好
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4.
条目C
0.我不像一个失败者
1.我觉得我比一般人失败的次数多些
2.当我回首过去我看到的是许多失败
3.我感到我是一个彻底失败了的人
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5.
条目D
0.我对事物像往常一样满意
1.我对事物不像往常一样满意
2.我不再对任何事物感到真正的满意
3.我对每件事都不满意或讨厌
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6.
条目E
0.我没有特别感到内疚
1.在相当一部分时间内我感到内疚
2.在部分时间里我感到内疚
3.我时刻感到内疚
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7.
条目F
0.我没有感到正在受惩罚
1.我感到我可能受惩罚
2.我预感会受惩罚
3.我感到我正在受惩罚
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8.
条目G
0.我感到我并不使人失望
1.我对自己失望
2.我讨厌自己
3.我痛恨自己
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9.
条目H
0.我感觉我并不比别人差
1.我对自己的缺点和错误常自我反省
2.我经常责备自己的过失
3.每次发生糟糕的事我都责备自己
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10.
条目I
0.我没有任何自杀的想法
1.我有自杀念头但不会真去自杀
2.我很想自杀
3.如果我有机会我就会自杀
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11.
条目J
0.我并不比以往爱哭
1.我现在比以前爱哭
2.现在我经常哭
3.我以往能哭，但现在即使我想哭也哭不出来
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12.
条目K
0.我并不比以往容易激惹
1.我比以往容易激惹或容易生气
2.我现在经常容易发火
3.以往能激惹我的那些事情现在则完全不能激惹我了
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13.
条目L
0.我对他人的兴趣没有减少
1.我对他人的兴趣比以往减少了
2.我对他人丧失了大部分兴趣
3.我对他人现在毫无兴趣
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14.
条目M
0.我与以往一样能做决定
1.我现在做决定没有以前果断
2.我现在做决定比以前困难的多
3.我现在完全不能做决定
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15.
条目N
0.我觉得自己看上去和以前差不多
1.我担心我看上去老了或者以前好看了
2.我觉得我的外貌变得不好看了，而且是永久性的改变
3.我认为我看上去很丑了
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16.
条目O
0.我能像以往一样工作
1.我要经一番特别努力才能开始做事
2.我做任何事都必须作很大的努力，强迫自己去做
3.我完全不能工作
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17.
条目P
0.我睡眠像以往一样好
1.我睡眠没有以往那样好
2.我比往常早醒1-2小时，再入睡有困难
3.我比往常早醒几个小时，且不能再入睡
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18.
条目Q
0.我现在并不比以往感到容易疲劳
1.我现在比以往容易疲劳
2.我做任何事情都容易疲劳
3.我太疲劳了以致我不能做任何事情
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19.
条目R
0.我的食欲与以前一样好
1.我现在的食欲没有以往那样好
2.我的食欲现在差多了
3.我完全没有食欲了
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20.
条目R
0.我最近没有明显的体重减轻
1.我体重下降超过5斤
2.我体重下降超过10斤
3.我体重下降超过15斤，我在控制饮食来减轻体重
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21.
条目S
0.与以往比我并不过分担心身体健康
1.我担心我身体的毛病如疼痛、反胃及便秘
2.我很着急身体的毛病而妨碍我思考其他问题
3.我非常着急身体疾病，以致不能思考任何其它事情
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22.
条目T
0.我的性欲最近没有什么变化
1.我的性欲比以往差些
2.现在我的性欲比以往减退了许多
3.我完全丧失了性欲
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