幼儿心理健康调查表

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1.
幼儿姓名：
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2.
幼儿性别：
男
女
3.
年龄：
4.
班级：
5.
联系方式（家长）：
一、情绪状态
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6.
孩子通常情绪稳定吗？
非常稳定
比较稳定
一般
不太稳定
非常不稳定
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7.
孩子是否容易发脾气或情绪失控？
从不
偶尔
有时
经常
总是
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8.
孩子在遇到困难或挫折时，通常的反应是？
积极面对
寻求帮助
表现出挫败感
情绪低落
其他
二、社交能力
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9.
孩子与同龄小朋友相处融洽吗？
非常融洽
比较融洽
一般
不太融洽
很不融洽
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10.
孩子是否愿意与他人分享自己的玩具或食物？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
很不愿意
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11.
孩子是否能够主动与其他小朋友交流？【多选题】
总是
经常
有时
偶尔
从不
三、行为习惯
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12.
孩子是否能够独立完成日常任务（如洗手、穿衣等）？
完全独立
较为独立
需要协助
依赖他人
无法完成
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13.
孩子是否有规律的生活习惯（如按时作息、饮食等）？
非常规律
比较规律
一般
不太规律
非常不规律
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14.
孩子是否经常表现出攻击性或破坏性行为？
从不
偶尔
有时
经常
总是
四、认知能力
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15.
孩子是否能够理解并遵循简单的指令？
完全理解
较为理解
有时理解
不太理解
完全不理解
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16.
孩子是否能够用语言表达自己的需求和感受？
完全能够
能够大部分
能够部分
较少能够
完全不能
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17.
在生活中是否愿意主动与家长进行亲子游戏并懂得游戏的基本玩法。
完全能够
能够大部分
能够部分
较少能够
完全不能
五、家庭环境
*
18.
家庭成员是否经常与孩子进行情感交流？
非常频繁
比较频繁
一般
较少
几乎没有
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19.
家里是否有固定的亲子活动时间？
有，且非常规律
有，但不太规律
偶尔有
几乎没有
从无
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20.
您认为家庭环境对孩子的心理健康影响如何？
非常积极
比较积极
中性
比较消极
非常消极
六、其他
21.
您觉得孩子在哪些方面需要特别的关注或帮助？
22.
您希望幼儿园在哪些方面加强对孩子的心理健康教育和支持？
请家长填写此表后，交给幼儿园老师或相关工作人员。此表将用于了解孩子的心理健康状况，以便我们为孩子提供更好的支持和帮助。感谢您的配合！
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