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社区成年居民健康状况调查问卷
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1.性别：
男
女
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2.年龄：__周岁
*
3.民族：
*
4.文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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5.职业：
公务员
教师
医务人员
其他事业单位人员
企业职员
工人
农民
学生
自由职业
退休
失业/待业
其他
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6.婚姻状况：
未婚
在婚
分居
离异
丧偶
*
7.医疗保险：
【多选题】
无
职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
其他
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8.您每天的睡眠时间通常是：
＜6小时
6-7小时
7-8小时
8-9小时
>9小时
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9.您进行每次超过30分钟的体力活动（如跑步、健身、重体力劳动等）的频率是：
很少
每月1-3次
每周1-3次
每周4-5次
每周6-7次
每周>7次
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10.您的吸烟状况：
从不吸烟
吸，但不是每天
每天吸
已戒烟
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11.您是否平均每周至少饮酒2次，且每次饮用白酒之半斤(250ml)或啤酒23瓶（约1500ml)：
是
否
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12.您的日常饮食口味偏好：
偏咸
偏甜
偏油
一般味道
比较清淡
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13.您每天食用新鲜蔬菜的量大约是：
＜半斤(250克）
半斤-1斤(250-500克）
大于1斤(500克）
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14.您吃肉的频率是：
每天吃
4-5天/周
2-3天/周
1天/周
平时基本不吃
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15.最近14天内，您是否出现过以下症状：
【多选题】
无
发热
咳嗽/咳痰
鼻塞/流涕
咽痛
头痛
恶心/呕吐
腹痛/腹泻
皮疹
紧张/焦虑
其他
*
16.您是否曾被医生确诊患有以下慢性病：
【多选题】
无
高血压
心脏病口脑血管疾病(如中风等)
糖尿病
恶性肿瘤
其他
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17.（如果患有以上任一慢性病）您第一次确诊至今的时间：
超过半年
最近半年内
无以上慢性病
*
18.最近一年内，您是否发生过以下伤害事件：
无
机动车车祸
跌倒/坠落
钝器伤
锐器伤
烧伤/烫伤
溺水
其他
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19.最近14天内，您是否因伤病停工（或休学）：
是
否
20.（如果是）共计__天(无上题表现则不填)
*
21.最近14天内，您是否因伤病需要卧床休息 （半天以上）：
是
否
22.（如果是）共计__天(无上题表现则不填)
*
23.总体来看，您认为自己最近一年的健康状况如何：
好
较好
一般
较差
差
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24.过去14天内，您如有不适，最主要的处理方式是：
未就诊
自购（备）药
诊所/社区卫生服务站
乡镇卫生院/社区卫生服务中心
县（区）级医院
市级及以上医院
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25.过去14天内，您是否有过感觉身体不适，但最终没有去医疗机构就诊的情况：
是
否
26.（如果是）您未就诊的主要原因：(无上题表现可不填)
【多选题】
自感病轻
经济困难
没有时间
认为没有有效的治疗方法
交通不便
其他
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27.过去一年内，您是否曾因伤病住院：
是
否
28.（如果是）共计住院__天(无上题表现可不填)
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29.总体而言，您对当前获得的卫生服务（如看病、预防保健等）是否满意：
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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30.您认为当前卫生服务存在哪些主要问题：
【多选题】
费用过高
等待时间过长
服务态度不好
医疗水平有限
药品种类不全
交通不便
其他
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31.您对改进社区卫生服务有何具体意见或建议：
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