邵阳市基层中医寻宝申报表

以下问卷请如实填写，并将以下相关佐证材料纸质版邮寄至邵阳市中医医院医务部：《邵阳市基层中医寻宝申报表》、申报人身份证及相关行医资质（如有）、传承证明材料、3-5份完整典型病例、项目照片、视频、证书、手稿、媒体报道等佐证资料。
*
1.
项目名称
*
2.
项目类别
特色诊疗技术
经验方药
传承人才
文献实物
养生文化/功法
少数民族医药
3.
项目起源/传承年限：*
传承：代
应用：年
4.
所属流派/家族
5.
主要适应症
6.
禁忌症
7.
姓名
*
8.
性别
男
女
9.
年龄
10.
联系电话
11.
身份证号
在此输入说明文字
*
12.
住址
*
13.
从业年限
*
14.
执业资质
乡村医生
中医执业医师
确有专长
无正规资质
*
15.
传承身份
家族传承人
师承弟子
民间医师
*
16.
技术/方药简述（操作步骤、药物组成、用法用量、使用频次等）
*
17.
传承谱系（从上至下依次填写先祖、师承、本人信息）
*
18.
典型病例摘要（简述 3—5 例典型病例，发病情况、诊疗过程、疗效）
*
19.
项目特色与优势（简、便、验、廉、地域特色、民族特色等）
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