关于“全链式”医养结合模式接受意愿及推广困境的调研问卷[复制]

尊敬的先生/女士:

您好!本问卷致力于研究全社会对全链式医养结合模式的接受意愿、影响意愿的因素,以及该模式在推广过程中可能遇到的困难及解决策略,核心概念如下:

“全链式”医养结合:即医疗机构+医养服务中心(社区卫生服务中心或乡镇卫生院+街道养老机构或乡镇敬老院)+医养服务站(社区卫生服务站或村卫生室+日间照料中心)+家庭的“全链式”医养结合模式。较传统的养老机构相比,有家庭病床、家庭医生免费监护老人健康、智慧监测平台、无障碍呼救设施、日间照料中心、同三甲医院建立24小时绿色就医通道和人文关怀等优势。

为了更好地促进河南省“全链式”医养结合服务的全面覆盖和发展,我们诚挚邀请您结合自身体验客观地填写这份问卷,我们将对您给予的支持和帮助表示衷心的感谢!本问卷所涉及的内容只用于科学研究,不会泄露您的个人信息,请您安心填写。

一、基本信息
*
1. 您的性别
男♂
女♀
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2. 您的年龄
55-65岁
65-75岁
75-85岁
85岁以上
*
3. 您目前的居住地
城市市区
城市郊区
县城
乡镇
农村
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4. 您的户籍类型
农业
非农业
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5. 您的受教育程度
未上过学
小学
初中
高中含中专、技师
大学含大专
研究生及以上
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6. 您目前的婚姻状况
已婚
离婚
丧偶
再婚
从未结婚
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7. 您的子女数量为?
无子女
一个
两个
三个
四个及四个以上
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8. 您目前的生活居住方式 【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲友同住
住在养老机构
与子女或亲友相邻居住
住在社区医养中心
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9. 您的养老资金来源有哪些 【多选题】
退休金
养老保险(含基本养老保险和商业保险)
子女供给
政府补贴(低收入人群补贴)
商业保险
储蓄金和理财投资收益
其他
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10. 医疗和养老保险类型 【多选题】
城镇职工(包括机关事业单位)
城乡居民
商业保险(如:百万医疗险、蚂蚁险等)
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11. 您是否听说过“全链式”医养结合服务
正在享受
了解过但未享受
从未听过
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12. 您平均每月用于医疗保健支出的费用
500元以下
500-1000元
1000-2000元
2000元以上
二、影响参与意愿的因素
(1)经济因素
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13. 您每月平均可支配资金情况
500元以下
500-1000元
1000-3000元
3000-5000元
5000-7000元
7000-9000元
9000元以上
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14. 您的家庭收支状况
收远不抵支
收不抵支
收支平衡
收大于支
收远大于支
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15.您对医养结合服务费用的承受能力
每月1000元以下
每月1000-3000元
每月3000-5000元
每月5000-7000元
每月7000-9000元
每月9000元以上
(2)健康因素(请根据您的实际情况,对以下陈述进行选择,表述您对这些陈述的认可程度)
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16.您有慢性疾病吗,有哪些?【多选题】
没有慢性疾病
高血压
糖尿病
高血脂
心脏病
关节炎
其他
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17.最近一年因健康问题就医的次数(2023年11月1日-2024年10月31日)
0次
1-3次
4-6次
7-9次
10次及以上
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18. 我能够轻松地进行日常活动,如吃饭、上厕所、穿衣、洗漱等
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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19.我能够独立外出,如去超市、公园等地方
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
20. 我的睡眠质量良好,能够整夜安睡
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
21.我拥有良好的记忆能力与认知能力
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
(3)家庭因素
*
22.子女对医养结合的认可程度[输入1(不认可)到5(认可)的数字]
不认可
认可
(4)社会因素
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25.所在地区政府对全链式医养结合模式的宣传力度打分(1-5分表示宣传力度从小到大)
1分
2分
3分
4分
5分
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27. 您所在地区医养结合资源丰富程度
非常贫乏
不太丰富
一般
较为丰富
非常丰富
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28. 您所在地区全链式医养结合建设力度[输入1(非常小)到5(非常大)的数字]
非常小
非常大
(5)个体差异因素(请根据您的实际情况,对以下陈述进行选择,表述您对这些陈述的认同程度)
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29. 您对全链式医养结合的了解程度很高
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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30. 您在日常生活中会感到孤独吗?
完全不会
一般不会
偶尔会
经常会
持续会
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31. 您对个人隐私的保护有很强的偏好性
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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32. 您是否愿意享受“全链式医养结合”服务
愿意
不愿意
不知道
三、参与意愿
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33.您希望得到的医疗养老服务有哪些?(按重要程度排序)[排序题,请在中括号内依次填入数字]
【排序题】
  • 疾病诊疗(包括日常疾病诊断、治疗等)
  • 文化休闲娱乐(如老年大学课程、棋牌游戏等)
  • 健康管理(如慢性病指标监测、健康状况评估等)
  • 心理慰藉(如定期探访与交流、心理咨询服务社、交活动组织等)
  • 日常饮食(如软质饮食、高血压饮食等)
  • 家政服务(如家庭清洁服务、衣物护理服务、助浴服务等)
  • 其他
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34. 您认为除上述因素以外还有哪些影响您参与全链式医养结合模式的因素?
四、满意度调查
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35.您对当前养老生活的满意度[输入0(不满意)到10(满意)的数字]
不满意
满意
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37. 您对全链式医养结合的哪些服务有特别需求 【多选题】
慢性病管理
疾病康复
日常健康监测
家庭病床服务
紧急医疗救助
心理咨询服务
生活照料服务
其他
六、全链式医养结合县城推广研究
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41. 您认为县城是否需要推广“全链式”医养结合模式
非常需要
可以考虑
不确定
不太需要
完全不需要
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42. 您是否觉得政策支持是影响县城推广“全链式”医养结合模式的主要因素?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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43. 您是否觉得居民住所分散是影响县城推广全链式医养结合模式的主要因素?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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44. 您是否觉得家庭经济条件是影响县城推广全链式医养结合模式的主要因素?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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45. 您是否觉得老年人认知程度是影响县城推广全链式医养结合模式的主要因素?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
46. 您是否觉得医疗人员及设备配置情况是影响县城推广全链式医养结合模式的主要因素?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
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47. 您是否觉得服务模式本身的完善程度是影响县城推广全链式医养结合模式的主要因素?
非常不同意
不同意
不确定
同意
非常同意
*
48. 您觉得还有哪些影响县城推广全链式医养结合模式的因素?
*
49. 您对全链式医养结合模式在县城地区推广有什么建议?
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