住院患者满意度调查

一、基础信息（选填）
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1. 您的病案号（选填）【填空题】
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2. 您的手机号（选填）【填空题】
二、住院患者服务体验问卷
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1. 住院期间，医生对您是否尊重？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
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2. 住院期间，医生是否仔细倾听您讲话？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
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3. 住院期间，医生是否用您听得懂的方式解释问题？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
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4. 在您按过床头呼叫铃之后，是否及时得到帮助？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
E. 住院期间，我没按过呼叫铃
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5. 您的病房和卫生间是否清洁无异味？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
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6. 晚上您的病房附近是否安静？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
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7. 医院内的路标和指示是否明确？
A. 非常不明确
B. 比较不明确
C. 比较明确
D. 非常明确
E. 我不知道
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8. 当您需要使用厕所或床上便盆时，通常是谁提供帮助？
A. 亲友或病友
B. 花钱请的护工
C. 医院的工作人员
D. 我无法得到帮助
E. 我不需要别人帮助
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9. 当您出现疼痛难忍的情况，医务人员是否尽力帮助您缓解？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
E. 我没有出现过疼痛难忍的情况
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10. 每次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的名称？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
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11. 首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的功能？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
E. 我不知道
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12. 首次用药时(包括口服和注射)，医务人员是否告诉了此药的副作用？
A. 从未如此
B. 有时如此
C. 经常如此
D. 总是如此
E. 我不知道
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13. 您对医院提供的饭菜是否满意？
A. 非常不满意
B. 比较不满意
C. 比较满意
D. 非常满意
E. 我不知道
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14. 医务人员对待探视亲友，是否尊重？
A. 非常不尊重
B. 比较不尊重
C. 比较尊重
D. 非常尊重
E. 我没有亲友来探视
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15. 办理入院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A. 非常复杂
B. 比较复杂
C. 比较简单
D. 非常简单
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16. 办理出院手续是否复杂？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A. 非常复杂
B. 比较复杂
C. 比较简单
D. 非常简单
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17. 出院时，是否有医务人员告诉您出院后的注意事项?
A. 是
B. 否
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18. 出院时，您是否清楚之后的健康注意事项？
A. 完全不清楚
B. 基本不清楚
C. 基本清楚
D. 完全清楚
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19. 出院时，费用清单的条目和字迹是否清楚？（如果自己不了解，可由家属代为回答）
A. 完全不清楚
B. 基本不清楚
C. 基本清楚
D. 完全清楚
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20. 下面哪一个数字最能代表您对此医院的整体评价？（1代表最差，10代表最好）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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21. 您是否会向亲友推荐这家医院？
A. 一定不会
B. 基本不会
C. 可能会
D. 一定会
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22. 您的性别是?
A. 男
B. 女
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23. 您的年龄是？
A. 20岁以下
B. 20-29岁
C. 30-39岁
D. 40-49岁
E. 50-59岁
F. 60岁以上
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24. 您的最高学历是？
A. 初中及以下
B. 高中或中专
C. 本科或大专
D. 研究生
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25. 您本次住院费用的支付方式是？
A. 个人自付
B. 新农合
C. 城镇医疗保险（职工/居民）
D. 公费医疗
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