学生基础信息调查问卷[复制]

您好！为了更好地了解您的基本情况，以便我们提供更具针对性的教育支持与帮助，请您根据实际情况填写以下信息。所有信息我们将严格保密，仅用于教学相关工作。感谢您的配合！
*
1.
学生姓名
*
2.
性别
男
女
*
3.
是否存在心理问题
是
否
*
4.
是否为残疾学生
是
否
*
5.
是否为留守儿童
是
否
*
6.
是否为外来务工子女
是
否
*
7.
是否为离异重组家庭子女
是
否
*
8.
是否为单亲家庭子女
是
否
*
9.
是否属于其他需重点关爱学生
是
否
*
11.
家庭住址
*
12.
父亲姓名
*
13.
父亲联系电话
*
14.
父亲工作单位，职务
*
15.
主要监护人关系
父母
祖父母/外祖父母
其他亲属
监护人
其他
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16.
母亲姓名
*
17.
母亲联系电话
*
18.
母亲工作单位，职务
*
19.
父母对待孩子长时间使用手机的态度（多选）【多选题】
抢手机
砸手机
肢体冲突
言语冲突
讲道理
不理会，不引导
支持
*
20.
亲子关系【多选题】
有共同话题，经常聊天，亲密和谐
疏离
容易情绪激动，无法沟通
相互理解，互不干扰
*
21.
备注
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